步行鍛煉與手術在下肢動脈硬化閉塞癥治療中的對比研究

尹文華 馬慧蘭 李文毅

【摘要】目的：探討下肢動脈硬化閉塞癥Fontaine二期患者治療方法的選擇依據。方法：回顧性分析2014 年 6 月～2016 年 12 月我科診治的 70 例下肢動脈硬化閉塞癥Fontaine二期患者的臨床資料，進行研究分析，設計和制定治療方法。分為步行鍛煉組和手術組，每組各 35 例，對比實驗結果及有效率。結果：步行鍛煉組有效率85.71%，手術組有效率94.29%，兩組比較無顯著性差異（P>0.05）。結論：絕大多數下肢動脈硬化閉塞癥Fontaine二期患者，步行鍛煉治療可取得良好的治療效果，步行鍛煉治療效果差的患者往往需要手術治療。

【關鍵詞】步行鍛煉；手術；動脈硬化

【中圖分類號】R735.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）10-054-01

下肢動脈硬化閉塞癥是由于動脈粥樣硬化累及下肢的動脈，導致動脈狹窄甚至閉塞，肢體出現缺血癥狀。是一種退行性病變。此類疾病并不是一種單獨的疾病，而是全身性動脈粥樣硬化病變在下肢的表現，此類病人常同時患有腦動脈粥樣硬化病變及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是一種嚴重危害人們生命健康的身心疾病[ 1]。

下肢動脈硬化閉塞癥的治療目前有保守治療、傳統血管轉流手術和腔內介入治療等方法，研究者根據各自的治療經驗提出相關建議，但至今對下肢動脈硬化閉塞癥的治療仍無明確的共識。毋庸置疑合理有效的治療措施是提高治療效果、降低截肢率、改善患者生活質量的關鍵。本研究通過回顧我院在2014年6月至2016年12月之間診治的下肢動脈硬化閉塞癥Fontaine二期患者70例的情況進行分析、總結、研究，并結合文獻報道提出合理化的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2014年6月至2016年12月收治的下肢動脈硬化閉塞癥患者70例，年齡在55～86歲之間，平均72歲，其中男性67例，女3例。隨機分為兩組，即步行鍛煉組和手術組，每組各 35 例。在這些患者中，病變肢體共86條，其中，主-髂動脈病變15例，共20條肢體；單純髂動脈病變10例，共10條肢體；髂股動脈病變9例，共11條肢體；股動脈病變10例，共15條肢體；腘動脈病變8例，共8條肢體；股腘動脈段病變11例，共11條肢體；膝下動脈病變7例，共11條肢體。所有患者均為下肢動脈硬化閉塞癥Fontaine二期患者，即均有間歇性跛行，最大跛行距離均小于200米（大于200米者，不在入組之列）。對全部患者均通過門診進行隨訪。隨訪時間3至12個月。

1.2 診斷標準

所有患者均行踝肱指數（ABI）檢查及雙腎動脈至雙足背動脈CT血管造影（CTA）檢查，因CTA對于膝下動脈病變特別是足部動脈顯示較差，部分患者同時行動脈造影（DSA）檢查確診。下肢動脈供血減少，ABI即降低。研究表明[ 2]，正常人靜息狀態下ABI等于1.00，ABI≤0.90，就可診斷為下肢動脈硬化閉塞癥，但對于下肢動脈鈣化的患者，ABI可>1.00，一般正常標準為0.901.30 [ 3]。ABI的數值越小，說明病情越嚴重。有如下表現者即可確診本病：CTA和（或）DSA顯示動脈有不同程度的硬化、狹窄和（或）閉塞，狹窄處，狹窄程度>75%；ABI<0.70。

1.3 分組情況

所有入組患者均進行詳細的體格檢查、肝腎功能、血常規、凝血等實驗室檢查；同時均給予控制原發病、輸液和口服藥物等基礎治療。兩組患者均靜脈點滴前列地爾（凱時）10ug，每日一次；口服西洛他唑片（培達）100mg，每日二次；拜阿司匹林100mg，每日一次；辛伐他汀（新達蘇）20mg，每日一次。

步行鍛煉組（非手術組）：在力所能及的情況下，對患者進行為期 3 個月的漸進性行走訓練，在最大跛行距離的基礎上，直至疼痛不能邁步行走。訓練強度為每小時步行5公里，最初設定為30分鐘的間斷行走，每次增加 5分鐘 ，直到可以完成每次30-50分鐘的持續行走。訓練前后監控生命體征，當患者出現不適時立即停止訓練。

手術組：在保守治療的基礎上，根據病變的嚴重程度，參考泛大西洋學會共 識（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）Ⅱ分級，分別給予動脈腔內介入手術、動脈內膜剝脫術、動脈旁路轉流術、雜交手術。

1.4 療效判定

步行鍛煉組：有效：3個月后，患者最大間歇性跛行距離增加≥100米，隨訪期間，未低于上述標準；無效：患者最大間歇性跛行距離增加<100米，隨訪期間，最大間歇性跛行距離無增加趨勢。

手術組：有效：術中，髂動脈、股動脈腔內治療后造影復查顯示治療血管管腔通暢，再狹窄率

所有患者都定時測量踝肱指數（ABI），對于癥狀加重患者行CTA檢查。

有效率=有效例數÷總例數×100%。

1.5 統計學分析

使用 SPSS21. 0 版統計軟件進行分析，組間比較采用卡方檢驗， P < 0. 05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

兩組共70例患者。步行鍛煉組總數35例，共44條肢體，其中有效30例（28例膝上動脈病變，2例膝下動脈病變），在3個月時及隨訪期間，20例最大跛行距離增加≥500米，其中1例增加≥1000米；7例增加≥200米；3例增加≥100米。無效5例，在3個月及隨訪期間，1例（股-腘動脈病變）最大跛行距離無增加，1例（髂股動脈病變）甚至減少發展為靜息痛，隨著患者癥狀進一步加重， CTA示：髂動脈、股動脈、膝下動脈閉塞；3例（1例膝上動脈病變，2例膝下動脈病變）增加未達到有效標準。3-12個月中除1例靜息痛患者ABI降低外，其余患者測量ABI均無明顯改變，有效率85.71%；手術組總數35例共42條肢體，其中有效33例共38條肢體，術后測量ABI≥0.70，3-12個月隨訪期間，13例（病變在髂動脈及以上）共15條肢體，最大間歇性跛行距離與術后相比無明顯減少甚至有所增加，ABI均無明顯改變；20例（19例髂股、股、股腘、腘動脈病變，1例膝下動脈病變）共24條肢體，在3-6個月期間無明顯變化，但隨著時間的推移最大跛行距離均出現不同程度的減少，其中15例（均為膝上動脈病變）共18條肢體，在隨訪到12個月時最大跛行距離減少明顯， CTA示：股動脈或腘動脈閉塞， 這20例ABI均有不同程度降低；無效2例（膝下動脈病變）共3條肢體，術后及隨訪期間最大跛行距離均未達到有效標準，測量ABI無明顯改變，有效率94.29%。卡方（X2）=1.429，P=0.23193>0.05，差異無統計學意義。見下表：

2.2 并發癥

兩組70例患者中無死亡病例。步行鍛煉組未出現并發癥病例。手術組出現并發癥2例。1例2條肢體髂股動脈閉塞患者行導絲開通，球囊擴張+支架植入術后，造影發現左側肢體支架內血栓形成，注射尿激酶后效果不佳，急行左側股動脈切開取栓，支架內球囊貼附，后進行置管溶栓治療，效果滿意；1例1條肢體單純髂動脈閉塞患者，術后并發穿刺部位滲血（健側肢體），導致整條健肢皮下淤血、腫脹，后經對癥治療，淤血吸收，未造成嚴重后果。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥是臨床上的一種常見病、多發病，是造成肢體慢性缺血的一種比較常見的下肢功能性障礙疾病，該病發病機制尚不明確，糖尿病、高血壓、吸煙、高脂血癥、高密度脂蛋白低下、運動量減少、情緒緊張、基因因素，以及年齡和性別等都是危險因素。主要是細胞、纖維基質、脂質和組織碎片的異常沉積，在動脈內膜或中層發生增生等一系列復雜的病理變化，導致病變動脈增厚、變硬、伴有粥樣斑塊和鈣化，并可繼發血栓形成，致使動脈管腔狹窄或閉塞，肢體出現缺血癥狀。患肢有發涼、麻木、疼痛、間歇性跛行，病變進一步發展出現足部潰瘍或壞疽等臨床癥狀。

恢復下肢供血是緩解下肢動脈硬化閉塞癥的有效方法。傳統開放手術創傷大，對患者身體條件要求高，尤其對于老年人，由于年齡因素，病情復雜，并多伴有心、腦血管疾病，對開放手術耐受能力有限，這些人不適宜外科開放手術。介入手術創傷小，對患者身體各方面要求小，但昂貴的治療費用一般人難以承受。因此步行鍛煉被認為是這類患者的主要的治療手段。

Hiatt等早已指出運動鍛煉在下肢動脈硬化閉塞癥治療中的重要性。。隨后， Robeer 和Gardner分別指出，通過正規的行走鍛煉，可使下肢間歇性跛行患者的行走距離增加 l倍以上，步行鍛煉應在醫務專業人員監護下有計劃地進行，并至少持續2個月或更長的時間。據文獻報道，步行鍛煉可以使患肢動脈供血重新分布，使患肢的血液從活動量較小、耗氧較少的肌肉群，轉而供應活動量大、 耗氧較多的肌肉群，局部血液的增加，可增強血流對動脈壁的切應力，刺激內皮細胞釋出各種生長因子，從而改變組織對缺氧的適應能力；使患肢肌肉的結構和功能發生相應的變化（如ATP生成量增加，血液中乳酸含量降低等）；肌肉內毛細血管數量多，使無氧代謝轉化為有氧代謝；減輕患肢組織中因缺血所引起的炎性病變；降低患肢肌肉氧消耗量，增加氧利用率，并可減慢心率，改善心肺功能；使內皮細胞一氧化碳釋出量增加，以及內啡肽的生成等，最重要的是患肢動脈側支循環增加，使患肢遠端血供增加。

研究表明，對于下肢動脈缺血性病變手術治療聯合運動訓練能夠長期改善患者的行動能力，對下肢動脈硬化閉塞癥的治療效果要顯著優于單一的血管手術治療。Henry等指出對于髂動脈的病變，介入開通支架植入手術后，5年通暢率為90%。Gibellini等報道，股—腘動脈病變者手術后5年通暢率為40%-70%，如病變在膝以下的小動脈，則手術療效更差。而Aronow指出膝下的動脈硬化閉塞癥間歇性跛行患者步行鍛煉的效果優于手術治療。本研究中，步行鍛煉組除2例外，其余33例最大跛行距離都有所增加，雖然有3例未達到滿意效果。這就說明對于下肢動脈硬化閉塞癥Fontaine二期患者，病變無論在什么部位，步行鍛煉均可明顯改善患者癥狀。手術組髂動脈及以上動脈病變患者近遠期治療效果明顯，病變累及股腘動脈的，遠期治療效果不滿意，膝下動脈病變患者近遠期治療效果差。

由此可見，通過步行鍛煉，結合藥物輔助治療，基本上可以增加絕大多數下肢動脈硬化閉塞癥Fontaine二期患者的跛行距離，通過此研究，我們認為在制定下肢動脈硬化閉塞癥Fontaine二期患者的治療方案時應結合患者的具體情況，采取相應的治療措施。

參考文獻：

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[4] 劉源，劉洋，等。血管腔內介入治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床研究[J].臨床放射學雜志，2011，30（2）：247-248.