麻醉護士主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛管理對分娩產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果

高平　湯園園　高曉增

[摘要] 目的 探討麻醉護士主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛管理對分娩產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果。 方法 選擇2017年9～11月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院收治的臨產(chǎn)婦100例，按抽簽法隨機分為麻醉護理組和助產(chǎn)護理組，每組各50例。助產(chǎn)護理組分娩鎮(zhèn)痛時給予分娩產(chǎn)房護理常規(guī)，麻醉醫(yī)師按照預(yù)先設(shè)置實施鎮(zhèn)痛，無麻醉護士參與；麻醉護理組在此基礎(chǔ)上由麻醉護士進行圍生期鎮(zhèn)痛管理。比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程疼痛情況、鎮(zhèn)痛滿意度及麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 麻醉護理組在潛伏期、活躍期、宮口近全時、宮口開全時疼痛評分明顯低于助產(chǎn)護理組（P < 0.05）；麻醉護理組鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于助產(chǎn)護理組（P < 0.05）；用藥不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于助產(chǎn)護理組（P < 0.05）。 結(jié)論 麻醉護士主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛管理可降低產(chǎn)婦的分娩時疼痛程度，提高產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛管理的滿意度，確保了母嬰安全，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 麻醉護士；鎮(zhèn)痛管理；分娩鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R473.71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（b）-0133-04

[Abstract] Objective To explore the effect of anesthesia management led by anesthesia nurses on the analgesic effect of delivery women. Methods From September to November 2017， in the Affiliated Hospital of North China Polytechnic University， 100 parturients were selected and randomly divided into anaesthesia care group and midwifery care group by envelope method， with 50 cases in each group. The midwifery care group was given routine nursing delivery， the analgesia was carried according to predefined by the anesthetist， without anesthesia nurses participating. The anesthesia care group was given analgesia management during the perinatal period of the anesthesia nurses. The pain condition， satisfaction degree of analgesia and incidence of adverse drug reactions in two groups were compared. Results The pain scores of latent period， active period， near full dilatation of the uterine orifice and full dilatation of the uterine orifice in anesthesia care group were significantly lower than those in midwifery care group（P < 0.05）； the analgesia satisfaction in anesthesia care group was significantly higher than that in midwifery care group（P < 0.05）； the rate of adverse drug reaction occurrence in anesthesia care group was lower than that in midwifery care group（P < 0.05）. Conclusion The anesthesia management led by anesthesia nurses can relieve the pain during childbirth， improve the satisfaction of the management of the pain， and ensure the safety of the mother and infants， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Anesthesia nurse； Analgesia management； Labor analgesia

分娩疼痛是由子宮收縮、宮口擴張、先露部對會陰壓迫引起的劇烈疼痛，很多產(chǎn)婦由于懼怕這種疼痛而選擇剖宮產(chǎn)分娩[1]。分娩鎮(zhèn)痛是使用藥物及非藥物方法有效減輕或消除分娩疼痛，是一項對產(chǎn)婦、胎兒均安全有效的鎮(zhèn)痛措施[2]。由于孕婦對分娩鎮(zhèn)痛的認知程度、產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士的接受程度、麻醉科開展新業(yè)務(wù)的參與意識以及無痛的自然分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的收益差額等因素的影響，我國的分娩鎮(zhèn)痛率與發(fā)達國家相比存在著較大差距[3]。麻醉護士掌握分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的操作、基本原理及常見合并癥的搶救措施，能進行詳盡的麻醉知識宣教，在分娩鎮(zhèn)痛疼痛管理方面有獨特的優(yōu)勢[4]。查閱文獻既往有分娩鎮(zhèn)痛護理配合的研究，但未涉及麻醉護士對靜脈自控給藥分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)程調(diào)試和鎮(zhèn)痛管理。華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）從2017年9月開始由麻醉護士對分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦圍生期實施鎮(zhèn)痛管理，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9～11月我院收治的初產(chǎn)婦100例。納入標準：單胎頭位；順產(chǎn)；依產(chǎn)婦意愿選擇靜脈鎮(zhèn)痛泵行鎮(zhèn)痛分娩；生命體征平穩(wěn)。排除標準：合并心、肺、腦等重要臟器病變；合并嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥；麻醉禁忌證；有高血壓、糖尿病等內(nèi)科病史。按照抽簽法隨機分為麻醉護理組和助產(chǎn)護理組，每組各50例。麻醉護理組：年齡21～33歲，平均（25.03±2.43）歲；孕齡37～41周，平均（39.03±1.02）周；文化程度：初中及以下6例，中專或高中18例，大專及以上26例。助產(chǎn)護理組：年齡21～35歲，平均（26.07±3.53）歲；孕齡37～40周，平均（38.61±1.82）周；文化程度：初中及以下5例，中專或高中17例，大專及以上28例。兩組無內(nèi)科、外科及妊娠合并癥。兩組年齡、孕齡和文化程度一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛泵和藥品

靜脈電子鎮(zhèn)痛泵（愛普科學(xué)儀器江蘇有限公司，產(chǎn)品編號：DDB-I-B型微電腦電動注藥泵）；注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 mg/支，批號：6171003）。藥物濃度配比：1 mg瑞芬太尼+100 mL生理鹽水注入自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，濃度10 μg/mL，自控量設(shè)4 mL，鎖定時間3 min，背景劑量8～10 mL/h，宮口開全后停泵藥[5]。麻醉護理組向產(chǎn)婦講解瑞芬太尼鎮(zhèn)痛泵的操作方法、注意事項。

1.3 分娩鎮(zhèn)痛方法

1.3.1 助產(chǎn)護理組

產(chǎn)婦宮口開大2～3 cm時，助產(chǎn)士開放靜脈輸液通道，麻醉師按照預(yù)先設(shè)置應(yīng)用瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵行分娩鎮(zhèn)痛，1 mg瑞芬太尼+100 mL生理鹽水注入自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，濃度10 μg/mL，背景劑量8～10 mL/h，宮口開全時停止用藥，助產(chǎn)士觀察產(chǎn)程進展情況。

1.3.2 麻醉護理組

在接受上述疼痛管理方案同時由麻醉護士從產(chǎn)婦入院后直到產(chǎn)婦送到愛嬰?yún)^(qū)為止全程予以分娩鎮(zhèn)痛健康宣教及鎮(zhèn)痛管理，具體如下：

1.3.2.1 麻醉護士在產(chǎn)前對產(chǎn)婦進行健康宣教 麻醉護士向產(chǎn)婦講解分娩的生理過程、宮縮引發(fā)的疼痛性質(zhì)、使用瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵目的、優(yōu)越性及出現(xiàn)并發(fā)癥的應(yīng)對措施，為母兒提供安全保障，請產(chǎn)婦及家屬放心，使產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛可能獲得的預(yù)期效果初步了解、享受到分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)，以較舒適的狀態(tài)進入分娩過程。必要時通過榜樣的宣傳，請無痛分娩的產(chǎn)婦介紹成功經(jīng)驗，以增強產(chǎn)婦無痛分娩的信心。

1.3.2.2 麻醉護士在產(chǎn)程中的鎮(zhèn)痛管理 麻醉護士檢查分娩鎮(zhèn)痛麻醉室的儀器設(shè)備、搶救用物、麻醉藥品是否齊全，保持環(huán)境整齊、舒適、安靜。對產(chǎn)婦潛伏期進行疼痛評分，待產(chǎn)婦進入第一產(chǎn)程宮口開大2～3 cm時，置產(chǎn)婦單人待產(chǎn)間，麻醉護士應(yīng)當守護在產(chǎn)婦身邊，用輕緩、溫柔的語調(diào)告訴臨產(chǎn)婦所使用的麻醉藥物劑量非常小，經(jīng)過胎盤吸收的量更是微乎其微，所以對胎兒無不良影響，來減輕產(chǎn)婦的焦慮、緊張情緒，使產(chǎn)婦放心。于產(chǎn)婦活躍期進行疼痛評分，同時可指導(dǎo)產(chǎn)婦緩慢深呼吸，并將產(chǎn)程進展情況隨時告知產(chǎn)婦。一方面使產(chǎn)婦相信分娩鎮(zhèn)痛可以明顯緩解產(chǎn)痛，而且經(jīng)過良好的護理和她的努力配合一定能夠順利渡過整個分娩過程[6]；另一方面也要讓產(chǎn)婦明白分娩鎮(zhèn)痛不是無痛，并不是完全沒有痛感，并強調(diào)維持盆底肌肉的張力感在第二產(chǎn)程中的重要性[7]。應(yīng)用瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵后，麻醉護士密切觀察產(chǎn)婦用藥后反應(yīng)，既要避免過量對產(chǎn)婦身體健康引起傷害又要避免藥量不夠引起的不適，保證最佳的鎮(zhèn)痛效果，實時調(diào)節(jié)瑞芬太尼靜脈泵入速度[8]。嚴密觀察血壓、呼吸、宮縮及胎心情況及陰道出血量，如有呼吸頻率減慢，血氧飽和度下降，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的輸注速度或者暫停，給予面罩進行吸氧；如有呼吸抑制發(fā)生，應(yīng)采取簡易呼吸器加壓給氧，同時暫停藥物輸注。于產(chǎn)婦宮口近全時進行疼痛評分，宮口開全進入第二產(chǎn)程時停止泵入麻醉藥物，以逐漸恢復(fù)孕婦對宮縮的感覺，防止第二產(chǎn)程延長。給予產(chǎn)婦精神上的鼓勵和安慰，并指導(dǎo)正確使用腹壓。于產(chǎn)婦宮口開全時進行疼痛評分，做好新生兒護理、窒息搶救的準備、正確進行新生兒Apgar評分。胎兒娩出后麻醉護士重新開啟鎮(zhèn)痛泵，追加藥量至?xí)幙p合完畢以減輕疼痛，告知產(chǎn)婦胎兒的情況，及時疏導(dǎo)和安慰產(chǎn)婦生產(chǎn)過后的興奮或沮喪的情緒，護理直至產(chǎn)后2 h，并把母嬰平安送回產(chǎn)后休養(yǎng)室，鼓勵產(chǎn)婦早日下床活動。

1.4 評價標準

1.4.1 鎮(zhèn)痛滿意度

產(chǎn)婦根據(jù)分娩過程中的實際情況評價對麻醉護士鎮(zhèn)痛管理的滿意度：分為5個等級：非常滿意、較滿意、一般、不滿意、非常不滿意[9]。

1.4.2 疼痛評分

對兩組產(chǎn)婦在潛伏期、活躍期、宮口近全時、宮口開全時疼痛程度應(yīng)用視覺模擬評分（VAS）進行評估，基本的方法是使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[10]。

1.4.3 用藥不良反應(yīng)

術(shù)中、術(shù)后產(chǎn)婦有無皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、頭暈、低血壓[收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或低于基礎(chǔ)值30%以上]、呼吸抑制（吸氧時血氧飽和度≤95%或呼吸頻率<10次/min）等藥物不良反應(yīng)發(fā)生[11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 14.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度比較

麻醉護理組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于助產(chǎn)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦不同時間點疼痛評分比較

麻醉護理組在潛伏期、活躍期、宮口近全時、宮口開全時疼痛評分明顯低于助產(chǎn)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

麻醉護理組術(shù)中、術(shù)后藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況低于助產(chǎn)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

3.1 麻醉護士實施分娩鎮(zhèn)痛管理的臨床現(xiàn)狀

美國麻醉師是24 h進駐產(chǎn)房，他們有更多的時間陪伴和監(jiān)護分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦[12]。我國分娩鎮(zhèn)痛率與發(fā)達國家相比存在較大差距的影響因素如下：①孕產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的認知程度。②產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士對分娩鎮(zhèn)痛的接受程度。產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士認為鎮(zhèn)痛會影響產(chǎn)婦宮縮、產(chǎn)程、產(chǎn)力等。③目前國家對于公立醫(yī)院的定價自然分娩的收益遠遠低于剖宮產(chǎn)手術(shù)的收益，無痛的自然分娩僅增加幾百元左右，如果普及無痛分娩，相關(guān)科室在工作量成倍增加、醫(yī)療風(fēng)險加大的情況下，人員收入反而會減少。④麻醉科開展新業(yè)務(wù)的參與意識。我國麻醉醫(yī)師人員編制是根據(jù)手術(shù)臺數(shù)量來配比，接觸產(chǎn)婦時間較短，對產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛管理存在有時間不足的隱患，所以我國大部分麻醉師對麻醉護士協(xié)助分娩鎮(zhèn)痛管理的模式是持支持態(tài)度的[13]。

3.2 麻醉護士對產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛管理最大限度地確保產(chǎn)婦和胎兒的生命安全。

瑞芬太尼靜脈自控給藥是近年來應(yīng)用于臨床的分娩鎮(zhèn)痛新方式，具有操作簡便、起效快、鎮(zhèn)痛效果良好、清除快等優(yōu)點，它的麻醉用藥量是剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的1/10。為恐懼分娩疼痛的孕婦提供了安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，尤其適用于有椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證或拒絕椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的患者。但是心率減慢和呼吸抑制是瑞芬太尼使用過程中最常見的并發(fā)癥，這也是靜脈分娩鎮(zhèn)痛無法大范圍推廣的主要原因，常規(guī)的產(chǎn)科護理無法達到靜脈分娩鎮(zhèn)痛監(jiān)護和管理的需要，存在嚴重的安全隱患。但是隨著熟悉藥物副作用和監(jiān)護處理專業(yè)知識的麻醉護士的介入，分娩鎮(zhèn)痛過程中對產(chǎn)婦進行健康宣教、鎮(zhèn)痛管理和心理干預(yù)，使產(chǎn)婦了解分娩鎮(zhèn)痛是疼痛程度的明顯降低和舒適度的增加[14]、麻醉藥物劑量濃度遠低于剖宮產(chǎn)的麻醉劑量[15]，經(jīng)由胎盤吸收的量更是微乎其微[16]。在分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥管理方面，通過麻醉護士的細心觀察和處理，對藥物過量導(dǎo)致的產(chǎn)婦的呼吸、循環(huán)抑制和胎兒的宮內(nèi)抑制能及時發(fā)現(xiàn)[17]，使產(chǎn)婦順利度過圍生期。

3.3 麻醉護士鎮(zhèn)痛管理對分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的優(yōu)勢

麻醉護士是專門從事麻醉學(xué)及其分支學(xué)科工作的護理人員，在分娩鎮(zhèn)痛管理中配合麻醉師對產(chǎn)婦進行健康宣教和鎮(zhèn)痛管理，給產(chǎn)婦提供安全有效的麻醉鎮(zhèn)痛。胡建芳等[18]通過加強麻醉科科學(xué)管理，改善麻醉科護理服務(wù)，無痛分娩產(chǎn)婦實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)前后的護理質(zhì)量、麻醉科護士綜合能力、產(chǎn)婦和醫(yī)生對麻醉科護士工作的滿意度等觀察指標較實施前均改善。秦香等[19]認為麻醉護士對分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦和新生兒實施整體護理，能夠縮短分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血發(fā)生率，并明顯緩解產(chǎn)婦疼痛，提高鎮(zhèn)痛滿意度。但兩篇文獻均未涉及麻醉護士鎮(zhèn)痛管理對瑞芬太尼靜脈自控給藥分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果分析，而且觀察指標也不相同。從本研究結(jié)果可以看出， 麻醉護理組產(chǎn)婦潛伏期、活躍期、宮口近全時、宮口開全時的疼痛評分均低于助產(chǎn)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；麻醉護理組對麻醉護士鎮(zhèn)痛管理的滿意度高于助產(chǎn)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；麻醉護理組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于助產(chǎn)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

綜上所述，麻醉護士對分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦圍生期實施健康宣教和鎮(zhèn)痛管理，為產(chǎn)婦提供了無痛或疼痛減輕且安全舒適的分娩過程，產(chǎn)婦積極配合醫(yī)生助產(chǎn)治療，同時降低了麻醉醫(yī)生工作量，完善了麻醉工作，保證了護理的完整性，提高了產(chǎn)婦對醫(yī)護人員的滿意度和信任度，有效促成新型和諧醫(yī)患關(guān)系的形成[20]，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-11-29 本文編輯：蘇 暢）