精益管理在癌痛規范化治療示范病房中的應用及效果評價

唐燕青　萬永慧　陳三妹　馬紅梅

[摘要] 目的 探討精益管理在癌痛規范化治療示范病房中的應用及效果評價。 方法 選擇2017年1～12月武漢大學人民醫院收治的癌癥疼痛患者138例為研究對象，按照管理方法不同分為對照組（68例）和觀察組（70例），對照組實施普通管理，包括開展健康宣教、遵醫囑使用鎮痛藥物等，觀察組將精益管理應用在癌痛規范化治療示范病房中，比較兩組疼痛管理的作用以及效果。 結果 觀察組用精益管理的方法創建癌痛規范化治療示范病房后，醫生用藥規范性、癌痛患者服藥依從性、疼痛緩解率和患者滿意度提高，與對照組比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 精益管理在癌痛規范化治療示范病房中的應用，可提升癌痛患者的服藥依叢性，提高患者的生存質量及滿意度。

[關鍵詞] 精益管理；癌痛；癌痛規范化治療示范病房

[中圖分類號] R730 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（b）-0159-05

[Abstract] Objective To explore the application of lean management in the Good Pain Management Ward and the effect evaluation. Methods A total of 138 patients with cancer pain treated in Renmin Hospital of WuHan University from January to December 2017 were selected as subjects. According to different management method， patients were divided into control group （68 cases） and observation group （70 cases）. The control group implemented general management， including health education and following doctor′s orders with analgesic drugs. The observation group applied lean management in the standardized treatment unit for cancer pain， and the effects of pain management were compared between the two groups. Results After lean management method was used in the observation group to create the demonstration ward for the standardized treatment of cancer pain， the drug regulation of doctor， the compliance of patients for prescription， pain remission rate and patients′ satisfaction were significantly increased compared to the control group （P < 0.05）. Conclusion The application of lean management in the Good Pain Management Ward can increase the compliance of cancer pain patients and improve their quality of their life and satisfaction.

[Key words] Lean management； Cancer pain； Good Pain Management Ward

疼痛是癌癥患者的常見癥狀之一，在抗癌治療期間疼痛的發生率為55.0%，在晚期、轉移性癌癥中疼痛的發生率占66.4%[1]。在所有的癌癥患者中，有38.0%的人報告中至重度的疼痛，癌痛嚴重影響患者的生活質量[2]。隨著醫學的發展，我國的癌痛治療逐步規范化，但由于政府機構、醫護人員和患者對于癌痛的認識不足，癌痛治療知識匱乏，患者依從性差[3]，癌痛的評估、治療、人才培養缺乏統一性[4]，導致中重度癌痛在癌癥患者中仍非常常見，直接影響了患者的生活質量。針對癌痛控制存在的問題，醫護人員培訓和患者教育仍是推動癌痛控制的重要任務[5]。為進一步提高我國癌痛規范化治療水平，提高腫瘤患者生存質量，原國家衛生部于2011年發布了癌痛規范化治療示范病房（Good Pain Management Ward，GPM-Ward）創建活動方案[6]。精益管理是一種消除浪費、關注流程速度與效率的管理工具，精益是一種改善方法，越來越多地應用于醫療領域[7]，都以持續改進和尊重他人為基礎。武漢大學人民醫院（以下簡稱“我院”）自創建“癌痛規范化治療示范病房”以來，把精益管理思想運用到工作實踐中，以提高病區的工作效率，改善患者滿意度。現將經驗總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月我院收治的癌癥疼痛患者138例為研究對象，所有病例經CT、MRI、手術、細胞學和/或病理組織學及其他特殊檢查明確診斷，患者在入院時或住院過程中存在輕度及以上的疼痛；小學或以上文化程度，能進行正常的語言交流，同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：心、腎、肺等重要器官有明顯功能障礙，既往和目前患有精神疾病，有嚴重的認知功能障礙，有腫瘤腦轉移者，對相關藥物過敏者，不能經口服給藥者。研究對象中68例患者為對照組，2017年7月開始開展癌痛規范化治療示范病房活動，將精益管理應用在癌痛規范化治療示范病房中，選取2017年7～12月符合條件的70例患者為觀察組。兩組患者的年齡、性別、腫瘤類型等方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核。

1.2 方法

對照組實施普通管理，包括開展健康宣教、遵醫囑使用鎮痛藥物等，觀察組開展癌痛規范化治療示范病房，將精益管理應用在癌痛規范化治療示范病房中，具體措施如下：

1.2.1 多學科協作，節省中間環節

多學科合作成立項目組，組織實施，節省中間環節。多學科綜合治療已成為臨床治療的模式和發展方向，癌痛的綜合治療需要多學科的團結協作[8]。醫院下發GPM-Ward紅頭文件，由醫院的醫療部、藥劑科、麻醉科、疼痛科、腫瘤科成立多學科創建活動項目組，協調及檢查創建活動。①醫療部指定專人負責“癌痛規范化治療示范病房”創建活動，制訂創建示范病房實施方案、工作管理制度，定期組織對活動開展情況進行檢查，及時發現問題并整改。②藥劑科建立完備的麻醉藥品和精神藥品管理制度和流程，由兩名具有1年以上臨床工作經驗的藥師定期對癌痛治療藥物使用情況進行動態分析，每月至少1次跟隨腫瘤科醫師查房，負責癌痛患者用藥指導。③麻醉科、疼痛科配合腫瘤科進行相關癌痛患者的會診、治療工作。④腫瘤科疼痛管理小組成員則由3名有5年以上腫瘤科臨床診療工作經歷的主治醫師和3名有3年以上腫瘤科護理工作經驗的護師組成，主治醫師熟練掌握癌痛患者全面疼痛評估、治療方法，護師熟練掌握疼痛評分和疼痛護理操作流程，配合醫師做好癌痛患者治療相關宣教工作。專人負責專事，以點帶面，及時高效地解決創建過程中遇到的問題，更好地為患者服務。⑤按照癌痛有關診療規范要求，印制癌痛規范化治療醫師操作手冊和護理手冊，全科醫護人員人手一冊。科室每個季度組織1次癌痛相關知識培訓，并對所授內容進行考試，納入年終考核。選派疼痛管理小組成員外出進修學習，將所學疼痛管理知識進行科內講課，提高整體疼痛管理水平。

1.2.2 建立制度，關注流程，統一標準

1.2.2.1 癌痛規范化診療流程 通過解讀創建GPM-Ward要求，查閱相關文獻[9]，參照NCCN成人癌痛指南、ESMO 癌痛指南及國家衛生健康委員會頒布癌痛診療規范，借鑒其他醫院制訂的規范化診療流程，制訂出符合我院和腫瘤科的癌痛患者疼痛評估和治療流程，并組織全科醫護人員進行培訓，掌握評估要點及書寫規范。癌痛患者入院后，醫護人員在8 h內完成對患者的全面疼痛評估，由醫生開具“疼痛護理”醫囑，根據患者的疼痛評分開具止痛藥物，責任護士建立疼痛護理記錄單掛于患者床尾，發放患者疼痛診療指南手冊，進行癌痛知識宣教，護士進行疼痛動態評價，醫護配合實施癌痛規范化治療。出院前填寫病友隨訪表、隨訪聯絡卡、門診病歷，并安排帶藥出院，出院1周后進行隨訪，并填寫隨訪表。見圖1。

1.2.2.2 癌痛動態評估機制 對癌痛的評估要全面、常規、動態、量化，經過反復摸索，設計出了符合腫瘤科臨床工作情況的表格。①疼痛評估單是腫瘤科根據國家衛生健康委員會癌痛規范化治療指南中的“簡明疼痛評估量表”進行優化、設計而成，該表可記錄患者基本信息，只用在表格相應欄打“√”“×”，文字描述部分較少，減少護士填寫時間。②疼痛記錄單是將傳統的疼痛評估記錄單三表合一，直觀全面地反映患者癌痛信息，簡化工作流程，節約人力物力成本。該表的評估方法為：對于滴定的患者，疼痛數字評分法（NRS）≤3分，每2～3 h評估1次至滴定結束；NRS評分為4～10分，每1 h評估1次至滴定結束。滴定成功后：日NRS最高分≤3分，每12 h評估1次；日NRS最高分為4～6分，每6 h評估1次；日NRS最高分≥7分或爆發痛≥3次，將重新進行藥物滴定。以24 h疼痛最高分為評估觀察標準，觀察用藥后副作用及處理效果。爆發痛處理后1 h評估止痛效果，如未緩解告知醫生，遵醫囑給予對癥處理，1 h后再評估，直至NRS≤3分。此表將時間與疼痛分值，以坐標軸形式，譜圖繪制疼痛動態圖，更直觀地反映全天24 h疼痛動態變化；每天評估疼痛部位，對出現新發疼痛部位，早期發現，為病情變化提供早期信號；將護理措施融入表內，體現護理在疼痛副作用管理中的作用；藥物劑量分時段記錄，客觀體現劑量動態變化；將爆發痛記錄在同一張表格里，更方便醫生直觀地計算前1 d的藥物劑量，及時調整第2天用藥量；疼痛部位選擇，更加細化，簡化、精煉工作流程，大大減少護士工作量。該表全面、動態、常規、量化的評估和記錄患者疼痛情況，為癌痛治療提供依據。③在病歷夾、病區患者一覽表上注明疼痛標識，該標識是用“GPM-Ward”制作的可反復粘貼的小標識，便于所有醫護人員能一目了然的知道哪些是癌痛患者，在辦理出院手續時也便于主班護士及時將掛于患者床尾的疼痛護理記錄單夾入病歷，保證醫療文書的完整性。④設計專門的疼痛交班報告表，由夜班護士在晨會交接班上報告前1 d NRS>3分和出現爆發痛的患者的基本情況及用藥信息，提醒醫護人員關注癌痛患者，及時調整癌癥用藥，追蹤治療效果。

1.2.2.3 癌痛患者宣教 ①墻面設有創建“癌痛規范化治療示范病房”公示欄，設有疼痛治療護理知識的教育宣傳欄，每季度進行更換。②腫瘤科設有健康大講堂，每個星期五向患者講解腫瘤治療及護理相關知識，借此將每個月的第一個星期五用來開展癌痛患者宣教活動，講解癌痛相關知識，宣教內容有文字及圖片記錄，并請患者簽名。將宣教計劃表張貼于病區內，提前通知患者做好聽課準備。③設立專門的宣傳資料架放置疼痛相關知識的宣傳資料、科普手冊，及時發放癌痛教育手冊和宣傳單頁；每個病房門后張貼常用疼痛程度的評估方法，對于癌痛患者，在其床頭掛上印有疼痛程度的評估方法、減輕疼痛的技巧、止痛藥物常見不良反應等的宣傳卡片，并在床頭掛上評分卡，簡明顯示疼痛變化情況。④網絡上有關疼痛的視頻，大多數針對普通觀眾[10]，針對腫瘤科患者的癌性疼痛拍攝相關視頻，能夠可行的和有益的作為腫瘤護理人員的支持工具，利用科室現有的科普宣傳電視、移動平板、臨床教室，播放與疼痛相關的影像資料。⑤設立心愿墻、意見本，提供患者傾訴平臺，加強護患溝通，滿足患者心愿；成立“中國紅園”心理咨詢室，由取得心理咨詢師資質的人員為患者做心理輔導，及時發現安全隱患。⑥組織病友會，由心態積極的病友講述自己的治療經歷，增加患者戰勝疾病的信心；請到音樂學院的學生為患者表演節目，減輕患者緊張焦慮情緒。

1.2.2.4 癌痛患者隨訪 根據規范要求，設計了疼痛患者回訪表，包括患者基本信息、NRS評分、用藥情況、不良反應、處理措施，對接受癌痛規范化治療的患者出院1周內進行回訪，保障患者出院后得到持續、合理、有效的癌痛治療。

1.2.2.5 定期檢查、考核 由專人負責疼痛相關內容的質控[11]，每月至少質控1次，檢查是否及時地完成了疼痛患者的全面評估、用藥是否符合規范、各種表格是否填寫正確、患者教育及服藥依從性、患者回訪等情況，記錄在質控本上，及時與責任人溝通，并將質控內容納入每個月的績效考核。

1.3 觀察指標及療效評價

1.3.1 數據分析

利用醫院相應軟件及數據庫，調出癌痛藥品使用數據清單，統計患者住院期間醫生對癌痛患者用藥情況，用藥規范性評價方法參照《WHO三階梯止痛指南》《NCCN成人癌痛臨床實踐指南（2015年版）》《癌癥疼痛診療規范（2011年版）》以及相關癌痛藥物說明書等對癌痛患者的用藥治療方案的規范性進行綜合評價[12]，包括給藥途徑是否首選無創給藥、根據藥物的作用時間按時給藥、根據疼痛程度及緩解情況按滴定給藥、依據疼痛的分級按階梯給藥。

1.3.2 用藥記錄

護士每天對患者服藥時間、服藥劑量進行記錄，反映患者的服藥依從性。

1.3.3 效果評價

疼痛治療效果評價采用NRS評分，評價患者入院、出院時癌痛評分控制情況，根據癌痛緩解程度分為：無痛，即治療后NRS評分為0分（完全無痛）；部分緩解，即治療后疼痛減輕，NRS評分為1～3分；未緩解，即治療后疼痛未減輕或NRS評分>3分。疼痛緩解率=（無痛例數+部分緩解例數）/總例數×100%[13]。

1.3.4 出院隨訪

患者出院1周內向患者打電話做滿意度調查，分為滿意、不滿意，統計患者住院期間滿意度情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組醫生用藥規范性比較

觀察組醫生對患者在無創給藥途徑、按時給藥、按滴定給藥、按階梯給藥方面較對照組更加規范，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者服藥依從性、疼痛緩解率、滿意度比較

觀察組患者服藥依從性、疼痛緩解率、滿意度均較對照組高，且差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

3.1 創建CPM-Ward的意義

用精益管理的方法，將自制疼痛相關表格應用于臨床實際工作中，提高了工作效率，提高患者疼痛的控制率，使患者滿意[14]，員工受益。疼痛是一種主觀感受，不受控制的疼痛會影響癌癥患者的生活質量，雖然在癌癥疼痛和疼痛管理的知識上有巨大的進步，但全球癌癥疼痛的處理仍然不足，癌癥疼痛患者在門診治療時管理止痛藥和家庭照顧者有重大關系[15]，然而很少有人知道他們實際的止痛藥管理日常經驗。由于醫護人員缺乏疼痛管理的知識，疼痛管理指南不夠完善，疼痛的癥狀復雜多樣沒有統一的評估方法[16]，使許多癌癥患者仍受疼痛的折磨。有研究顯示[17]，針對癌痛患者的干預措施可以降低疼痛強度，能夠有效改善癌癥疼痛管理。疼痛的自我管理知識明顯和有效的降低了疼痛評分，對減輕疼痛起到了決定性作用[18]。用精益管理的方法創建CPM-Ward，組建包括醫、護、藥的多學科合作團隊[19]，進一步規范對癌痛患者診療行為，保障麻醉和精神藥品臨床合理應用，提升醫務人員癌痛規范化治療水平，提高患者對癌痛治療的認知度和用藥依從性，保障醫療質量和醫療安全，提高生活質量。

3.2 精益管理的優勢

由于我國醫務人員數量少、配備比例低，人員結構不合理，相關繼續教育內容不完善，使癌癥患者的疼痛控制不佳。精益管理旨在減少浪費，降低成本，提高效率，改進質量，在國外醫療行業應用已很普通，并取得了良好效果。精益管理能夠為住院患者提供更高效、安全、高品質的服務，現代化的管理方法更能適應不斷上升的患者需求[20-21]。將精益管理應用到創建CPM-Ward中，使流程更加合理、科學、有效，統一工作制度，使各項操作有章可循，體現了標準作業的優勢，更有利于減少醫療糾紛，從而構建和諧的醫患關系。通過實現癌痛項目組[22]，最新的理解和管理知識在臨床實踐中應用，提高癌癥患者疼痛評估和整體的管理水平。

另外，學習國外的先進經驗，可提供遠程的醫療教育[23]，借助互聯網的移動醫療[24]，提高患者的疼痛自我管理水平，根據患者疾病的不同階段權衡利弊，為患者提供個性化的疼痛管理方法，提高患者的生活質量[25]。由于醫院信息技術的限制，未能將疼痛評估單和疼痛記錄單錄入電腦系統，患者出院后，相關疼痛評估記錄資料隨病歷存入病案室，再次查詢相關資料時不便。未來希望能將疼痛相關信息錄入電腦系統，并能對患者診斷、疼痛部位、疼痛性質、不良反應、治療效果等內容進行統計分析，旨在找出相關規律以指導臨床工作。

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（收稿日期：2018-01-23 本文編輯：金 虹）