PDCA循環法在普通外科住院醫師規范化培養中的應用

曹鋒 趙燁 鄭亞民

[摘要] 目的 探討PDCA循環法在普通外科住院醫師規范化培養中的應用價值。 方法 將2014年9月～2017年8月在首都醫科大學宣武醫院普通外科接受住院醫師規范化培訓的62名學員按隨機數字表法分成實驗組及對照組，每組各31名學員，實驗組采用PDCA循環法，對照組采用傳統教學法。采用客觀結構化臨床考試（OSCE）及學生滿意度調查評價教學效果。 結果 實驗組OSCE考試中病史采集和查體、病例分析、基本操作技能及輔助檢查結果判讀得分均高于對照組（P < 0.01），學員對教學方式的滿意度評分中課程設計合理性、教學技能、知識掌握度及分析解決問題能力均高于對照組（P < 0.01）。。 結論 PDCA循環法有助于提高普通外科住院醫師規范化培訓質量。

[關鍵詞] PDCA循環；住院醫師；普通外科；住院醫師規范化培訓

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（a）-0044-04

[Abstract] Objective To evaluate the application of PDCA cycle in standardized training of general surgery residents. Methods Sixty-two students received standardized training in General Surgery Department of Xuanwu Hospital， Capital Medical University from September 2014 to August 2017 were selected and divided into the experimental group and the control group by random number table method， with 31 students in each group. PDCA cycle method and the traditional teaching method were used in the experimental group and the control group respectively. Objective structured clinical examination （OSCE） and student satisfaction survey were used to evaluate teaching efficacy. Results Scores of the medical history collection and physical examination， case analysis， basic operation skills and auxiliary examination results in the OSCE examination of the experimental group were higher than those of the control group （P < 0.01）. The scores of rationality in the curriculum design， teaching skills， knowledge and analytical problem solving skills of students′ satisfaction to the teaching manner were higher than those of the control group （P < 0.01）. Conclusion PDCA cycle is helpful to improve the quality of standardized training for general surgery residents.

[Key words] PDCA cycle； Resident； General surgery； Standardized residents training

普通外科是整個外科學的基礎與主干學科，涉及病種復雜多樣，對解剖學、病理生理學、病理學等基礎課程要求高，教學難度大。北京市于1988年即開始試行外科住院醫師規范化培訓，以期通過3年在大型教學醫院的強化學習，使住院醫師系統掌握外科常見病及多發病的診療常規。總結過去30年的普通外科教學實踐，可以發現，普通外科住院醫師的培訓質量始終難以達到讓人滿意的程度。2014年，普通外科開始嘗試在住院醫師規范化培訓中施行PDCA循環教學法，使培訓質量大幅提高，現將結果報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2014年9月～2017年8月在首都醫科大學宣武醫院普通外科接受住院醫師規范化培訓的62名學員納入研究。按隨機數字表法隨機分成實驗組及對照組，每組各31名學員。實驗組男28人，女3人，平均年齡（24.0±1.7）歲，均為大學本科學歷；對照組男27人，女4人，平均年齡（24.0±1.8）歲，均為大學本科學歷。兩組學員性別、年齡、學歷差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

實驗組學員采用PDCA循環法管理，進行4步法教學，最后統一考核：①計劃（Plan）：計劃階段是PDCA循環的起始階段，由科室統一進行，該階段的主要任務是根據《北京市住院醫師規范化培訓要求》，統一制訂普通外科的教學計劃，并將學員安排給具體主管醫師，采取跟班制，以便臨床教學活動的順利開展。②執行（Do）：該階段具體實施計劃階段制訂的教學計劃。接受規范化培訓的住院醫師進入臨床前，科室安排專人進行崗前培訓，包括科室規章制度、臨床特色、培訓要求、職業防護等。輪轉期間嚴格執行教學計劃，安排教學查房、疑難病案討論、專科知識講座、臨床操作示教等。③檢查（Check）：該階段是檢查執行效果，主要包括臨床教學質量調查（專業理論知識掌握、實踐技能操作的考核成績）、臨床教學滿意度調查。④處理（Act）：此階段主要任務是在檢查臨床教學成果的基礎上，根據教學滿意度及考核成績，對以上各個階段進行總結分析，歸納、總結成功的經驗形成臨床教學標準。理性分析、修正以上教學階段存在的不足，找到行之有效的解決方案，重新進行計劃執行檢查處理，力爭下一次循環的進步與提高[1]。對照組學員采用傳統教學方法，主要包括“床邊帶教”及跟班教學，有部分醫師采用PBL教學模式。

1.3 教學效果判定

1.3.1 考核方法及量化指標 采用客觀結構化臨床考試（OSCE）方法，共設5個考站，具體包括：病史采集和查體、病歷書寫、病例分析、基本操作技能、輔助檢查結果判讀（心電圖判讀、影像學檢查判讀、臨床檢驗報告分析）。

1.3.2 學生滿意度調查 使用調查問卷對學員進行教學方式滿意度調查。調查內容包括：課程設計合理性、教學態度及責任心、教學技能、知識掌握度及分析解決問題能力5個方面。每項內容滿分5分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對所得數據進行分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學員OSCE考試成績比較

實驗組學員OSCE成績，除病歷書寫一項外，其余成績均顯著優于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組學員對教學方式的滿意度比較

除教學態度及責任心一項外，實驗組學員對教學方式的滿意度顯著高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

3 討論

住院醫師規范化培訓是醫學生由教室走向病房、由理論走向實際、由課堂走向工作崗位的重要階段，也是醫學生建立臨床思維、形成職業規范的重要時期。因此住院醫師培訓的質量直接關系到學員今后醫療服務的質量，現有的傳統教學模式取得的培訓質量總是差強人意，因而加強臨床教學管理、探索臨床教學新模式、提高教學質量勢在必行[2-5]。本研究將PDCA理論引入住院醫師的臨床培訓，旨在探索更加適合普通外科的臨床教學管理模式，施行更為科學、有效的培養模式，以期不斷改善現有培訓過程中的缺陷，提升學員的專業素養，為臨床工作培養更加優秀的人才。

PDCA表示工作的4個階段，即計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Act），按這四個階段周而復始的進行工作即稱為PDCA循環[6-8]，該模式通過對整個培訓過程的管理、調控、反饋及改進形成一個培訓效果持續完善的循環[9]，由美國質量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明采納、宣傳，獲得普及，故又稱戴明環。P階段包括教學目的、教學重點、難點、教學進度、教學方法的計劃及安排；D階段即教學計劃的實施，主要包括教師活動、學生活動及師生互動等各個教學環節；C階段主要為學生反饋以及考核檢測教學效果；A階段需對教學過程中的成功經驗加以總結、延續，對出現問題進行整理、分析，以期今后得到改善。通過這一循環可以將教與學有機的結合起來，以學生為中心，有的放矢，相互促進，逐步提高教學質量[10-14]。PDCA循環最早用于公司的全面質量管理，后陸續推廣至工程管理、健康教育、醫療衛生、教育改革等領域[15]，但在醫學教學中，PDCA循環教學法應用尚未普及。從現有的報道來看，PDCA循環法教學有助于完善實習管理模式，改善教學質量，提高學員學習動力，改善學員滿意度。

普通外科疾病譜復雜，病情復雜多變，對臨床教學提出了較高要求。臨床上，不論是對本專科生教學還是住院醫師培養，多采用“床邊帶教”模式，即學員進入臨床后分配到各診療組，帶教教師采用邊觀察患者邊講授方法。傳統教學方法的優點是“理論聯系實際”，有助于學員將醫學理論知識與臨床實踐緊密結合起來；但這種灌輸式的傳統的教學方式也有明顯的缺陷，學員的學習局限于定期聽課、觀摩教學等方法，以老師為主導，學生為主體，即老師先演示學生在模仿，這種學習模式學員始終處于一個完全被動接受的過程，參與度不高，學習效果受學員主觀能動性影響較大[9]。既往的研究證實，不論在內科教學，還是外科、麻醉等科室，均顯示出傳統教學效果不盡如人意的現象[16-18]。探索新的教學模式，提高學員參與度及學習積極性，改善教學效果成為當前醫學教育的重要課題。特別是在住院醫師規范化培訓階段，臨床學習、學員參與度決定了教學效果。既往的實踐證實，傳統“床邊帶教”模式下，學員的學習效果不甚理想，這在北京市住院醫師規范化培訓結業考試中有所體現[18]。

對于普通外科住院醫師規范化培訓，PDCA循環教學法的優勢在于適用于全員參加的教學過程，此過程可包括教師、學員、教材、教具、場所、時間等一系列因素，組織者可全面統籌，將教與學有機的結合，相互協調，彼此促進，這正符合住院醫師培訓過程既要關注單個住院醫師的學習效果，又要關注培訓全員學習效果的要求。

本研究中，PDCA循環法教學組不論是學員的OSCE成績還是對教學方式的滿意度均顯著優于常規教學組。這種新型的教學模式可以使臨床帶教有目的、有計劃地進行，且使各項工作具體化、量化，減少了帶教的盲目性及隨意性，規范了教學管理，同時敦促了臨床帶教老師提高知識水平及帶教能力，并通過不斷的反饋及時發現工作中的不足以進行調整，為普通外科臨床住院醫師培訓提供良性循環。同時，相較于傳統的帶教模式，PDCA循環教學法極大地調動了學員的主觀能動性，提高了其自主學習的能力，值得在臨床教學中推廣[19-25]。

PDCA循環教學法本質上是對工作的持續改進，是一種科學的管理模式，PDCA循環的四個階段構成了一個封閉的不斷重復提升的回路，通過各個方面的相互促進，有機結合成為一個整體，每循環一次，整體水平即螺旋上升一層，不斷地挑戰新高度，超越新高度，此即PDCA循環帶給住院醫師不斷解決問題的思路以及能力。PDCA教學法所倡導的教學方法是一環扣一環，引導學生由淺入深、由表及里地思考問題，逐漸學會和形成自己解決問題的思維方式和行為習慣，這對于一名普通外科的住院醫來說尤為重要。作為一名未來的外科醫生，獨立決策的能力是必不可少的職業素養。

本次研究提示，PDCA循環教學法顯著提高了教學質量，主要體現在以下幾個方面：①應用PDCA教學有利于臨床教學制度的落實，通過加強對實習制度以及臨床教學計劃的執行、引進先進的臨床教學理念，有效的提高了臨床教學管理水平，在制度層面保障了住院醫臨床培訓的質量；②應用PDCA教學同樣有利于強化臨床教學質量監督體制的健全。通過開展教學評估、教學查房、規范住院醫師規培期間各項考核（OSCE）等項目，促進科室教學工作的管理，確保順利完成大綱規定任務，持續有效的提高臨床教學質量管理水平；③應用PDCA教學還有利于臨床教學工作的全面掌控。通過進行崗前培訓、制訂合理輪轉計劃、完善規培手冊填寫制度、加強考勤監管、組織形式多樣的教學活動等手段，調動住院醫師的主動性與積極性，提高自我管理、溝通、團隊合作等能力，綜合提升學員的職業素養。

除此之外，PDCA循環教學法還間接促進了臨床帶教老師教學能力的提升，為完成規定的教學任務，帶教老師需不斷學習，提高授課技巧以及專業水準，同時學生滿意度調查也敦促帶教老師邊教邊學，不斷發現授課中的問題并及時改正，這種無形中的緊迫感也促使教師們努力提高自己的帶教能力及職業素養，以期得到學員的認可。

更重要的是，PDCA循環教學法提升了學員獨立分析問題、解決問題的能力。在進入病房早期，以基礎知識和熟悉各專業組常見病、多發病為主，提出臨床實際工作中常見的問題，澄清模糊的概念讓學員通過讀書、查閱文獻等方式獲取答案。此后，注重在實踐中培養應用基礎知識解決實際問題的能力，將理論靈活地應用于實踐中，逐漸建立臨床思維，使學員對疾病的診治由感性認識上升為理性認識，顯著提高學員解決問題、醫患溝通的能力，臨床技能也得到極大的鍛煉，使其能在今后的工作中遇到相似的情況，以清晰的思路，舉一反三地解決遇到的問題。

總結近3年的經驗教訓，PDCA循環教學在實施過程應注意以下內容：①計劃（Plan）階段應注意了解學員基本情況，征求學員的意見。學員為學習的主體，在充分體現教學大綱要求，掌握教學大綱規定的內容外，應盡量傾聽學員意見，滿足學員的學習需求，可以做到今后的臨床教學更有針對性、更能有的放矢，為提高學員學習積極性打下基礎；選定的帶教老師應具備相關豐富的理論知識及臨床經驗，同時應責任心強、樂于傳道授業、熱愛醫療工作，因為帶教老師不僅是學員的榜樣，更潛移默化地影響著學員對于醫療工作的認識及看法。②執行（Do）階段盡量采用PBL的教學方式。PBL教學以問題為中心，著重于學習者創造性思維及繼續學習能力的掌握及提升，能很好激發學員學習動力，提高學習效果[26]。大量的研究證實，與傳統教學方法相比，PBL教學能顯著提高學員的學習成績；以往，在臨床教學中帶教老師總是單獨的過分的追求PBL，忽略了學生可能能力相對不足，導致揠苗助長、事倍功半的結局，但PDCA教學法聯合PBL教學法應用或許為臨床帶教提供了一個新思路，根據學員的能力及需求，循序漸進、由淺入深的研究問題，提高學員的學習效率，減少時間成本，提升認知水平，拓展學習能力，形成良性循環。③檢查（Check）階段重視學員對教學滿意度的反饋意見。教學滿意度調查有助于發現既往教學中存在的問題，是持續進行教學質量改進的依據。另外，對教學滿意度反饋意見的重視也是提高學員學習積極性的有益措施；對學員培訓成果的考核也是重中之重，設立考核指標，可以通過考核結果分析實踐中的不足加以改正，同時亦可敦促學員努力完成教學任務。④處理（Act）階段注重對教學全過程的歸納總結，同時也應貫穿于其他3個階段中，形成切實、可行的改進方案，并注重與下一教學循環的對接。

本研究提示，PDCA循環應用于外科住院醫師規范化培養過程，能顯著提高培訓效果，提高學員滿意度。PDCA循環教學法是強化臨床教學成果的有效方法之一，可以有效地改善以往僅憑經驗帶教的傳統教學法，使普通外科住院醫師的臨床教學工作更為高效、科學，運用此法，住院醫師的培訓情況可以得到及時的反饋，促進教學相長，同時規范了臨床教學管理，使培訓質量持續提升，亦可不斷發現問題、解決問題，不斷完善住院醫師規范化培訓工作，為醫療前線源源不斷地輸送更多優秀的醫學人才。

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（收稿日期：2018-04-24 本文編輯：金 虹）