輔助檢查在兒科案例式教學中的價值

朱煒杰　馬亞萍　趙金玲　劉月影　徐莊劍

[摘 要]為完善我校兒科學課程“系統性案例式互動教學”體系，建立輔助檢查庫，提高學生的臨床思維能力，結合兒科臨床典型案例，集體備課，建立輔助檢查庫；教師上課時給出案例，在進行典型案例討論時，先由學生分組，然后以小組為單位進行發言，并由教師以問題為導向，逐步引出相關輔助檢查，最后輔導釋疑。在符合納入標準的班級中進行關于輔助檢查的問卷調查，在學期開始前及結束前分別進行調查。采用問卷調查的形式評價輔助檢查的重要性，對學生進行問卷調查，由其對輔助檢查在臨床工作中的重要性進行評價。對前后兩次的問卷調查進行對比，并對問卷調查結果進行統計學處理。輔助檢查庫的建立，完善了兒科案例式教學體系。通過對輔助檢查的引導，學生能對兒科常見疾病的輔助檢查有所了解并掌握，這提高了學生的臨床思維能力。

[關鍵詞]輔助檢查；案例式教學；兒科

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2018）12-0052-03

近年來，隨著醫療技術、社會經濟條件的發展及醫療服務模式的轉變，社會各界對醫學院校本科生的培養有了更高的要求，傳統的教學方法已很難滿足現代化醫學教學的需求。傳統的教學手段只注重理論知識的單線式傳遞，學生聽課缺乏積極性，無法發揮其主觀能動性。鑒于傳統醫學教學方法與現代醫學新思路之間的矛盾、就醫需求的增加和現有醫療條件之間的矛盾等問題，如何深化醫學教學改革，培養新型實用型臨床一線人才，這是許多醫學院校教學當中面臨的挑戰性課題[1]。

近年來，案例式教學在醫學教學改革中興起，也取得了一定的教學效果。在臨床診療活動中，輔助檢查對疾病的診療和預后等起著至關重要的作用。有文獻報道，目前80%～90%的疾病的臨床診斷是依靠醫學影像等輔助檢查后做出的[2]。也有文獻調查顯示[3-4]，64.9% 的醫師認為輔助檢查對于診斷的價值要高于體格檢查，61.5% 的醫師認為僅通過輔助檢查即可對疾病做出準確診斷。為完善我校兒科學課程“系統性案例式互動教學”體系，建立輔助檢查庫，提高學生的臨床思維能力，本研究突出輔助檢查在兒科案例式教學中的重要性，并緊密結合到兒科的各個系統中，取得了一定的教學效果。

一、對象與方法

（一）研究對象

2017年9月至2018年1月期間，以江南大學2014級臨床醫學精品教育本科班為研究對象，共29名（男生13名，女生16名）學生，年齡范圍20.3～23.8歲，平均（[21.8±0.7]）歲。

（二）研究方法

1.典型輔助檢查庫確定：參照已有的案例庫，集體備課，確定典型輔助檢查，建立輔助檢查庫，均符合兒科學教學大綱要求，輔助檢查要求具有代表性、真實性。

2.主要實施步驟如下。

（1）系統結合臨床典型案例，科內集體備課，建立輔助檢查庫。

（2）教師在上課時給出案例，讓學生在模擬臨床工作狀態下帶著問題聽課、課后思考，并完成所布置的案例。在該系統授課結束后安排見習課組織典型案例討論。典型案例討論時，先由學生分組，然后以小組為單位進行發言，并由教師以問題為導向，逐步引出相關輔助檢查，最后輔導釋疑。

（3）在符合納入標準的班級中進行關于輔助檢查的問卷調查，在學期開始前及結束前分別進行調查。

（4）效果評價方法：采用問卷調查的形式評價輔助檢查的重要性。對學生進行問卷調查，由其對輔助檢查在臨床工作中的重要性進行評價。對前后兩次的問卷調查進行對比，并對問卷調查結果進行統計學處理。

（三）統計學方法

使用EXCEL和SPSS19.0進行統計學分析。對問卷結果分別計算率、分數均值（均值±標準差），并進行前后配對率的卡方檢驗。

二、結果

1.學期開始前的問卷調查結果：1份無效問卷，參加人數28。問卷內容與回答情況如下。

（1）您對兒科常見疾病的輔助檢查了解嗎？92.86%的學生認為否（26/28），7.14%的學生（2/28）認為是。

（2）您是否需要教師針對常規輔助檢查提前進行傳統教學式的輔導？92.86%（26/28）的學生認為是，7.14%（2/28）的學生認為否。

（3）您認為輔助檢查在診療活動中的地位是什么？44.63%（13/28）的學生認為輔助檢查是診斷疾病的主要手段和依據，可作為最主要的臨床診斷證據；64.29%（18/28）的學生認為一般只提供參考性的臨床資料，不用它作為最主要的臨床診斷證據；3.57%（1/28）的學生認為醫生的技術不過關，需要借助輔助檢查來了解病人的病情；46.43%（13/28）的學生認為醫生的經驗不足，特別是對于剛工作的醫生來說，輔助檢查是非常重要的；3.45%（1/29）的學生認為有其他因素；沒有人認為為了創收，醫生可以盡量開輔助檢查。

（4）您認為輔助檢查在系統性案例式教學中的價值有哪些？ 44.63%（13/28）的學生認為相關輔助檢查能體現案例特點，使案例式教學中的案例更有鮮明特點；75.00%（21/28）的學生認為引導學生系統地運用輔助檢查去結合案例，能為以后進入臨床奠定基礎；46.43%的學生（13/28）認為完善的輔助檢查使案例更具有真實性，提高了教學互動性和學習主動性；21.43%（6/28）的學生認為典型的輔助檢查對案例式教學的質量起著關鍵作用；3.58%（1/28）的學生認為輔助檢查的完善與否對案例式教學影響不大，最主要的是完善的病史和體格檢查。

2.學期結束前的問卷調查結果：1份無效問卷，參加人數28。

（1）您現在對兒科常見疾病的輔助檢查能基本掌握嗎？53.57%（15/28）的學生認為是，46.43%（13/28）的學生認為否。

（2）您進入臨床后，在進行診療活動時，您認為最重要的是以下哪一點？7.14%（2/28）的學生認為是輔助檢查；7.14%（2/28）的學生認為是臨床經驗；64.29%（18/28）的學生認為是病史及體格檢查；25.00%（7/28）的學生認為循證依據。

（3）您認為輔助檢查在診療活動中的地位是什么？46.43%（13/28）的學生認為輔助檢查是診斷疾病的主要手段和依據，可作為最主要的臨床診斷證據；50.00%（14/28）的學生認為一般只提供參考性的臨床資料，不用它作為最主要的臨床診斷證據；64.29%（18/28）的學生認為醫生的經驗不足，特別是對于剛工作的醫生來說，輔助檢查是非常重要的；10.71%（3/28）的學生認為有其他因素；沒有人認為醫生的技術不過關，需要借助輔助檢查來了解病人的病情，沒有人認為為了創收，醫生可以盡量開輔助檢查。

（4）您認為輔助檢查在系統性案例式教學中的價值有哪些？ 46.43%（13/28）的學生認為相關輔助檢查能體現案例特點，使案例式教學的特點更鮮明；85.71%（24/28）的學生認為引導學生系統地運用輔助檢查去結合案例，能為以后進入臨床奠定基礎；53.57%（15/28）的學生認為完善的輔助檢查使案例更具有真實性，提高了教學互動性和學習主動性；25.00%（7/28）的學生認為典型的輔助檢查對案例式教學的質量起著關鍵作用；3.58%（1/28）的學生認為輔助檢查的完善與否對案例式教學影響不大，最主要的是完善的病史和體格檢查。

3.學期開始前與結束前的問卷調查結果主要方面對比。

您對兒科常見疾病的輔助檢查了解嗎？學期開始前7.14%（2/28）的學生認為是，學期結束前53.57%（15/28）的學生能基本掌握，前后比較有統計學差異，P=0.000。

您認為輔助檢查在診療活動中的地位是什么？詳見表1。

三、討論

兒科作為一門實踐性很強的臨床學科，輔助檢查對臨床診療的幫助尤為重要。醫學生進入臨床的初始階段，碰到的難題就是如何掌握相關疾病的輔助檢查。兒科是一門啞科，患兒無法準確描述自己的癥狀，甚至無法配合完成一些必要的體格檢查，所以大多數情況下需借助于輔助檢查協助診斷和治療。

本研究探索了輔助檢查在兒科案例式教學中的價值。在兒科案例式教學過程中，通過建立輔助檢查庫，逐步增加完善輔助檢查及其分析，能加深學生對各系統典型疾病的認識；這種方式也激發了學生對臨床兒科學習的濃厚興趣。在本研究中，在兒科臨床案例教學中引入輔助檢查，在學期結束時已有53.57%的學生對兒科常見疾病的輔助檢查基本了解，較學期開始時僅有的7.14%，差異顯著（P=0.000），這肯定了輔助檢查在案例式教學中的教學效果。但是，仍有近半數學生對兒科常見的輔助檢查無法掌握，需要在今后的教學活動中再次強化輔助檢查，以提高其掌握度。

本次研究亦顯示：即將踏入臨床工作的學生對臨床診療活動的了解存在不足，輔助檢查對一名剛工作的醫生尤其重要。無論是學期開始還是學期結束，輔助檢查在臨床診療活動中的地位都獲得了學生的肯定。學期開始時有44.63%的學生和學期結束時46.43%的學生認為輔助檢查是診斷疾病的主要手段和依據，可以作為最主要的臨床診斷依據。在學期開始以及結束時均有超過50%的學生認為輔助檢查一般只提供參考性的臨床資料，不用它作為最主要的臨床診斷證據。兩者差異雖然沒有統計學意義，但也說明了學生存在困惑，對教學中提供的案例還不是很了解；輔助檢查如何服務于臨床，如何為臨床診療活動提供幫助，還不是太明確。值得肯定的是，本研究學期結束前有64.29%的學生認為對于剛工作的醫生來說，由于臨床經驗不足，輔助檢查是非常重要的，較學期開始前的46.43%有明顯增長，這說明學生對自己的定位有了清晰的認識，認識到了自己以后在踏入臨床工作中存在的不足。盡管兩次比較均無統計學差異，考慮到這也許與研究對象少有關，需擴大樣本進一步研究。

輔助檢查是兒科案例式教學不可或缺的一部分，輔助檢查庫的建立不可或缺。輔助檢查嵌入到案例式教學中，能提高學生的臨床思維能力，能為學生今后進入臨床工作打下扎實的基礎。由于樣本量小，雖然本次研究對于輔助檢查在案例式教學中的價值，學期開始和學期結束兩次調查問卷比較無統計學差異，但我們的研究提示：1.相關輔助檢查能體現案例特點，使案例式教學中的案例特點更鮮明（由學期開始前的44.63%增長到學期結束前的46.43%）；2.引導學生系統地運用輔助檢查去結合案例，這能為學生以后進入臨床奠定一定的基礎（由學期開始前的75.00%增長到學期結束前的85.71%）；3.完善的輔助檢查使案例更具有真實性，提高了教學的互動性和學生學習的主動性（由學期開始前的46.43%增長到學期結束前的53.57%）；4.典型的輔助檢查，對案例式教學的質量起著關鍵作用（由學期開始前的21.43%增長到學期結束前的25.00%）。學期結束均較學期開始有一定的增長，僅有3.58%（學期開始和結束）的學生認為輔助檢查的完善與否對案例式教學影響不大，最主要的是完善的病史和體格檢查。這充分表明了輔助檢查在案例式教學中的重要性，建立輔助檢查庫勢在必行。

但本次研究也存在不足之處：某種程度上似乎夸大了輔助檢查的重要性，使學生在臨床案例分析中過度依賴輔助檢查，這需要在今后的教學改革及實踐工作中努力改進。

總之，隨著科學技術的發展及醫學理論的深入研究，輔助檢查的項目越來越多、內容越來越豐富 、可靠性越來越大、特異性越來越強[5] ，這為臨床確定診斷和觀察、判斷療效及預后提供了依據[6]。鑒于輔助檢查的重要性，建立并完善輔助檢查庫在兒科案例式教學中占據著極其重要的一環，值得借鑒和推廣。

[ 參 考 文 獻 ]

[1] 王宏，符勤懷，李君，等.典型案例教學法在兒科學理論教學中的應用[J].衛生職業教育，2009（2）：72-73.

[2] 余婧.淺談如何提高中專醫學影像診斷學的教學效果[J].中國中醫藥現代遠程教育，2011（13）：101-102.

[3] 姜淑艷 .病史分析和體檢及輔助檢查對內科疾病診斷的臨床意義分析[J].中國衛生標準管理，2015（10） ：56-57.

[4] P.E Stevens，S.J Gwyther，M.E Hanson，et al.Phillips.Noninvasive monitoring of renal blood flow characteristics during acute renal failure in man[J].Intensive Care Medicine，2015，41（3） ：41-49.

[5] 張歲龍.臨床醫生怎樣合理選擇輔助檢查[J].西北醫學教育，2010（5）：1069-1070.

[6] 蘇艷仙.輔助檢查在臨床治療中的重要作用[J].北方藥學，2014（6）：115.

[責任編輯：陳 明]