淺談腦卒中的臨床康復(fù)治療進(jìn)展

毛哲瀅 湖南省長沙市長郡中學(xué)

腦卒中，又稱腦血管意外（CVA），是一種突然發(fā)性的腦血液循環(huán)障礙性疾病，為臨床常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率、致殘率及死亡率高，約3/4的病人有不同程度勞動(dòng)力喪失，生活需要照顧，給患者、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。康復(fù)治療能使腦卒中患者，恢復(fù)身體機(jī)能的主要方法之一，對腦卒中后各種障礙性疾病具有明顯療效。近年來隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新的康復(fù)治療技術(shù)和康復(fù)理念不斷產(chǎn)生，加快了康復(fù)醫(yī)學(xué)的進(jìn)程。

1 康復(fù)治療開始時(shí)間

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)專家學(xué)者對腦卒中后是否早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練尚無一致意見。許多研究認(rèn)為，康復(fù)訓(xùn)練介入時(shí)間越早越有利于提高康復(fù)效果。也有報(bào)道表明，過早進(jìn)行康復(fù)治療會(huì)影響神經(jīng)功能的修復(fù)，不利于患者康復(fù)。

早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可能與腦卒中發(fā)生后細(xì)胞生長因子的表達(dá)增高相關(guān)。研究證明，神經(jīng)生長因子（NGF）和堿性成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）的表達(dá)在腦卒中后早期增高，此時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練會(huì)出現(xiàn)最佳效果。然而，也有研究表明，過早進(jìn)行康復(fù)治療會(huì)影響神經(jīng)功能的修復(fù)，可能是早期康復(fù)治療會(huì)使谷氨酸鹽增多和梗死區(qū)域皮質(zhì)興奮激活有關(guān)。

總之，對康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間介入早晚無明確的說法，但專家們一致認(rèn)為在腦卒中患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)癥狀可穩(wěn)定48小時(shí)。

2 康復(fù)治療技術(shù)

2.1 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案

運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案是由國外提出的一種運(yùn)動(dòng)療法，是以生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、神經(jīng)學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)等為基礎(chǔ)，利用患者積極主動(dòng)配合和認(rèn)知的情況下，采取科學(xué)、實(shí)用的方法，以恢復(fù)患者其運(yùn)動(dòng)功能的一套方案。經(jīng)過對腦卒中患者的臨床應(yīng)用取得較好效果，明顯改善并提高患者的日常生活能力和生存質(zhì)量。近年來已引起我國康復(fù)醫(yī)療人員的關(guān)注。

2.2 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法

強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法是二十世紀(jì)八十年代推出的康復(fù)訓(xùn)練法，是以“習(xí)得性廢用”理論，通過限制健側(cè)上肢，起到強(qiáng)制訓(xùn)練患側(cè)肢體的效果。經(jīng)大量研究分析表明，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法主要適用腦卒中慢性期患者，對患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有顯著療效。調(diào)查報(bào)告中提到，68%的患者對CIMT不感興趣，主要是不喜歡練習(xí)方式和佩戴裝置，還需今后進(jìn)一步改進(jìn)方式方法。

2.3 減重步行訓(xùn)練

減重步行訓(xùn)練是通過患者步行減少下肢負(fù)擔(dān)，借助減重吊帶和運(yùn)動(dòng)平板進(jìn)行步行能力鍛煉，適合患者下肢功能恢復(fù)的一種康復(fù)方法。優(yōu)點(diǎn)是患者在安全的環(huán)境下，不用任何人幫助的情況下自己進(jìn)行練習(xí)，該方法的訓(xùn)練不僅給患者增強(qiáng)康復(fù)的自信心，還減少了康復(fù)機(jī)構(gòu)的工作量。觀察發(fā)現(xiàn)，減重步行訓(xùn)練對于腦梗死后偏癱患者步行功能、ADL能力恢復(fù)有明顯優(yōu)勢。恢復(fù)獨(dú)立行走的時(shí)間中位數(shù)提前了二周（5周-7周）。

2.4 運(yùn)動(dòng)想象療法

運(yùn)動(dòng)想象療法是指通過患者反復(fù)想象，不用運(yùn)動(dòng)，依靠運(yùn)動(dòng)記憶激活大腦特定區(qū)域，而起到運(yùn)動(dòng)想象的效果，達(dá)到肢體功能恢復(fù)的目的。根據(jù)有關(guān)研究表明，因運(yùn)動(dòng)想象療法不用患者進(jìn)行任何運(yùn)動(dòng)，所以更適用不能運(yùn)動(dòng)患者的康復(fù)治療，而且安全性上與其它療法相比更具優(yōu)點(diǎn)。此治療投入成本低，實(shí)踐性強(qiáng)，康復(fù)治療效果明顯，是一種值得臨床推廣的好方法。但是，還存在一些問題有待進(jìn)一步研究，對運(yùn)動(dòng)想象療法的基礎(chǔ)研究還比較少，治療機(jī)理研究還不明確。具體機(jī)制尚不清楚，專家學(xué)者在探索中沒有統(tǒng)一的共識，認(rèn)為有認(rèn)知障礙、或抑郁、焦慮等疾病并不適用運(yùn)動(dòng)想象療法。

2.5 神經(jīng)干細(xì)胞移植法

神經(jīng)干細(xì)胞有著具備分化為星形膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元、突膠質(zhì)細(xì)胞的能力，可以實(shí)現(xiàn)自我更新，為集體提供腦組織細(xì)胞群。神經(jīng)干細(xì)胞包括內(nèi)源性與外源性兩種類型，目前，神經(jīng)干細(xì)胞在腦卒中康復(fù)治療中的應(yīng)用是一個(gè)研究熱點(diǎn)，但是現(xiàn)階段還未取得突破性的進(jìn)展。研究人員認(rèn)為，神經(jīng)干細(xì)胞能夠促進(jìn)損傷神經(jīng)和血管的恢復(fù)，及時(shí)恢復(fù)組織完整性，還可以分泌營養(yǎng)因子，減少由于生長因子減少引起的細(xì)胞凋亡問題，促進(jìn)神經(jīng)與血管的再生。

3 康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度

在患者腦卒中后最初6個(gè)月是最佳康復(fù)時(shí)間，在段時(shí)間內(nèi)，每周經(jīng)過16小時(shí)的高強(qiáng)度的康復(fù)治療，就能使很多的患者恢復(fù)日常生活的能力。但是目前關(guān)于腦卒中需要經(jīng)過什么強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練，就能夠得到最佳的成本-效益比，以及什么類型的患者需要多大強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練就能得到最佳的治療效果，在醫(yī)學(xué)界還沒有一個(gè)明確的定論。

4 總結(jié)和展望

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，康復(fù)治療產(chǎn)生的新技術(shù)和新理論越來越多的應(yīng)用于臨床，實(shí)踐中康復(fù)工作者更希望掌握多種康復(fù)技術(shù)和訓(xùn)練方法，來增加康復(fù)療效，減輕患者病痛。我國的康復(fù)醫(yī)學(xué)與發(fā)達(dá)國家相比還有差距，然而，隨著近年來國家注重康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新的政策出臺是康復(fù)治療強(qiáng)有力的保障，康復(fù)治療將成為二十一世紀(jì)腦卒中治療重要措施之一，因此，將推動(dòng)我國康復(fù)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展。

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