大隱靜脈高位結扎+點狀剝脫治療單純下肢靜脈曲張在基層醫院的臨床應用體會

王小雄,王建國,李鵬

（甘肅省西和縣人民醫院,甘肅隴南 742100）

下肢靜脈曲張是臨床常見病，據報道，我國居民的終生患病率高達20%～25%[1]。目前，針對下肢靜脈曲張的治療以外科治療為主，包括硬化劑注射治療、腔內激光或射頻治療、高位結扎+剝脫術等，其中大隱靜脈高位結扎+主干剝脫聯合分段剝脫術是既往應用最廣的手術方式，但其存在手術切口多、創傷大、疤痕遺留等缺點，在微創外科理念應用日廣的今天，患者對這種傳統術式的接受程度較低。相比于傳統術式，大隱靜脈高位結扎+曲張靜脈點狀剝脫術在療效相近的同時，具有創傷小、切口少、恢復快、并發癥少等諸多優勢[2]。該院對2015年1月—2018年8月收治的79例單純大隱靜脈曲張患者采用了大隱靜脈高位結扎+曲張靜脈點狀剝脫術，探討該術式的臨床療效和在基層醫院中的應用優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院2015年1月—2018年8月接受大隱靜脈高位結扎+曲張靜脈點狀剝脫術的患者作為觀察組研究對象，該組共計79例大隱靜脈曲張患者，其中男 53例，女26例，年齡46～83歲，平均年齡（57.8±6.2）歲，所有患者術前均接受下肢靜脈彩超提示單純性下肢靜脈曲張，未合并深靜脈回流障礙，均符合第八版外科學中大隱靜脈曲張的診斷標準。按照GSVV分級，共計條患肢88條，C2：58條下肢；C3：16條下肢；C4：12 條下肢；C5 2 條下肢。

回顧性分析該院2011—2014年間接受傳統大隱靜脈結扎+剝脫術患者的病歷資料，并從中隨機選擇79例（納入和排除標準同對照組）患者作為對照組研究對象，比較兩組患者的一般資料和臨床特征，均差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 兩組患者術均完善相關檢查，排除手術禁忌證。

1.2.2 觀察組手術方法 術前進行標記，患者保持站立位，術者在直視+觸診下，觀察靜脈曲張程度和大隱靜脈走行，用亞甲藍如實劃線標記，作為術中的標記，以防手術遺漏。麻醉方式均采用腰硬聯合麻醉，患者體位為平臥位。麻醉成功、體位擺好后進行手術操作：在腹股溝股做一切口，分離出大隱靜脈上端，不必分離結扎分支，從內踝上方切開皮膚找出大隱靜脈主干后切斷結扎，從近心端插入抽剝器至大腿根部后，結扎切斷腹股溝切口處大隱靜脈,用7-0縫線將大隱靜脈與靜脈剝脫導管系牢,從內踝切口處向下緩慢拉出剝脫器將大隱靜脈主干抽剝，助手用手沿大隱靜脈走行按壓,按壓5～10 min。下肢迂曲血管參照術前亞甲藍標記，沿曲張靜脈走行尖刀垂直刺入皮下并作多個0.3～0.5 cm切口，蚊氏鉗垂直進入切口，鉗夾并抽取曲張靜脈，進行點式剝脫，注意剝離時動作保持輕柔順，抽離后任其斷端縮回，確保所有被標記的曲張靜脈剝脫完成后，切口皮內縫合，予以彈力繃帶加壓包扎。術后24 h鼓勵患者行走活動，術后3～5 d停止加壓包扎，穿彈力襪出院。

1.2.3 對照組手術方法 對照組患者接受傳統的大隱靜脈高位結扎+主干剝脫聯合分段剝脫術：術前處理、手術體位同觀察組，術中對大隱靜脈主干及其5個屬支予以高位結扎，并利用剝脫器剝脫大隱靜脈主干和分段，主干的剝脫至內踝上方，下段曲張靜脈分別予以切口剝脫處理，術后彈力繃帶加壓包扎，并穿彈力襪 2～4周。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的手術耗時、術中出血量、術后住院時間和住院醫療開銷。

（2）比較兩組患者手術并發癥（如切口感染、皮下出血、皮下硬結、深靜脈血栓形成、下肢皮膚麻木）發生情況。

（3）療效判定：治愈：下肢皮膚瘙癢、疼痛、腫脹等臨床癥狀和體征消失；改善：下肢皮膚瘙癢、腫脹、疼痛顯著緩解，癥狀和體征減輕或消，無效：不滿足改善標準。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析；計量資料采用 t檢驗，用（±s）表示，計數資料采用 χ2檢驗，用百分率（%）表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標和住院指標的比較

具體如表1所示，可見觀察組患者手術耗時、術中出血量、醫療花費和術后時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者手術指標和術后恢復時間的比較（±s）

表1 兩組患者手術指標和術后恢復時間的比較（±s）

組別 手術耗時（min）術中出血（mL）醫療花費（元）術后住院時間（d）觀察組（n=79）對照組（n=79）t值P值57.2±19.2 75.6±15.8 14.462 0.000 52.2±57.5 122.5±0.4 34.704 0.000 5126±764 5875±850 5.992 0.021 4.2±0.8 6.0±1.0 4.762 0.041

2.2 兩組患者手術效果及并發癥的比較

觀察組患者治療有效率為96.2%，對照組患者有效率為94.9%，兩組患者治療效果差異無統計學意義（P＞0.05）；繼續比較兩組患者的并發癥發生率，可見觀察組患者中切口感染、皮下出血、皮下硬結、深靜脈血栓形成、下肢皮膚麻木等手術并發癥的發生率更低，差異有統計學意義（P<0.05），如表2所示。

表2 兩組患者手術并發癥的比較

3 體會

下肢靜脈曲張是臨床常見病，據報道，我國居民的終生患病率高達20%～25%[1]，該病的病理本質為下肢慢性靜脈功能不全，大都是由于久站或久坐導致下肢靜脈壁和靜脈瓣膜功能缺陷、靜脈壓持續升高而誘發。若不及時加以處理，患者常常出現血栓性淺靜脈炎、皮膚感染、缺氧性潰瘍等并發癥[3]，嚴重影響生活質量。

目前，針對下肢靜脈曲張的治療以外科治療為主，包括硬化劑注射治療、腔內激光或射頻治療、高位結扎+剝脫術等，上述外科手術的根本目的均是通過阻斷靜脈血液返流而緩解臨床癥狀[4]。大隱靜脈高位結扎、主干剝脫聯合分段剝脫、穿通支靜脈結扎術為傳統的根治性手術，但其存在手術切口多、創傷大、疤痕遺留等缺點。隨著臨床研究者對大隱靜脈曲張研究的深入和微創外科理念的發展，臨床醫生對下肢靜脈曲張手術進行著不斷的改良。

在該次臨床實踐中，我們采用了大隱靜脈高位結扎+點狀剝脫術對單純大隱靜脈曲張患者進行臨床治療，此次術式改良的重點在于在利用驅血帶、止血帶的驅血后，參照術前標記，沿曲張靜脈走行作小切口，并對曲張靜脈采取點狀抽剝，一改傳統手術下的分段切開皮膚、剝除整段曲張靜脈的過程，其優勢較為顯著，結合79例手術的體會，總結如下：（1）術中出血少：利用驅血帶進行靜脈驅血后，再阻斷動下肢靜脈血流，有效減少了手術野的血供，減少了術中出血。（2）手術時間短：相較于傳統手術，高位結扎+點狀剝脫術省去了剝離大隱靜脈主干、游離結扎剝離大隱靜脈分支、縫合等步驟，使手術時間明顯縮短，手術野出血的減少也進一步省去了清理術野的耗時。（3）點狀抽剝的切口微小，近3～5 mm且張力良好，無須縫合，手術創口小，瘢痕不明顯，切口恢復快。符合微創的手術理念。（4）創傷輕微且對皮下組織影響極小，減少了切口感染、皮下血腫等手術并發癥的發生風險，有利于患者術后恢復。（5）手術費用低廉，器械要求低，無須特殊器材，操作簡單易行，且術后恢復快、并發癥較少，更適合基層醫院的開展。

此次研究中，我們的采用的隱靜脈高位結扎+點狀剝脫術在單純大隱靜脈曲張的治療中取得了滿意的效果。結合我們的體會，將幾點手術注意事項總結如下：（1）重視術前標記工作的進行，以免漏掉殘余的曲張靜脈。（2）在腹股溝區游離、結扎大隱靜脈時，應在淺筋膜與深筋膜之間進行操作。以免損傷腹股溝淋巴結、深靜脈及股動脈。（3）腹股溝大隱靜脈束走行變異常見，應注意辨別其是否為股靜脈屬支；當試圖提起“大隱靜脈”時，若發現張力較高而提起困難，則要仔細辨別該靜脈是否為股靜脈。（4）術中止血帶捆扎時間不宜超過1 h，手術完成時離開松解止血帶并判斷足背動脈搏動情況。（5）點式抽剝時，刀口要小，深度不可超過皮下組織，蚊鉗抽剝時應緊貼皮下、動作輕柔，適當皮下潛行分離。抽剝時不可動作粗暴，以免拉斷曲張靜脈，若感覺曲張靜脈拉出困難，則在在靜脈根部結扎，若不慎拉斷靜脈，需要術后加壓包扎。（6）術后包扎松緊適宜，應在不影響下肢血運的前提下實現壓迫止血。

綜上所述，大隱靜脈高位結扎+點狀抽剝術對單純性大隱靜脈曲張療效滿意，不亞于傳統手術，且相較于傳統手術，其具有手術耗時短、手術創傷小、術后恢復快、手術并發癥風險低等優點；此外，改術式簡單易行、便于掌握、花費低廉，便于在基層醫院推廣。