三踝骨折合并下脛腓聯合損傷患者的手術治療觀察

蔣國喜

（云南省玉溪市中醫醫院，云南玉溪 653100）

由于踝關節具有生理構造的特殊性，在人體何種骨關節中相對較脆弱且易骨折。尤其是骨質疏松嚴重的老年患者，在輕微跌傷時也極有可能造成踝關節骨折[1]。三踝骨折在踝關節骨折中較為常見，以往臨床對其常采用常規手術進行治療，但由于部分三踝骨折患者常合并下脛腓聯合損傷，在一定程度上增加了手術難度，常規手術往往無法獲得滿意效果。因此，尋找一種更安全有效的術式具有重要意義。該研究觀察了2016年8月—2017年12月該院收治的三踝骨折合并下脛腓聯合損傷患者78例為研究對象，分別采用常規手術與切開復位內固定手術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的78例三踝骨折合并下脛腓聯合損傷患者，按隨機數表法分為兩組，各39例。研究組中男 23例，女16例；年齡47～82歲，平均年齡（68.5±7.2）歲；損傷類型：閉合性31例，開放性8例。對照組中男 21例，女18例；年齡 45～80歲，平均年齡（68.1±7.6）歲；損傷類型：閉合性32例，開放性7例。兩組一般資料均衡性較好，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組行常規手術治療，具體措施如下：首先結合患者的臨床癥狀合理設計手術程序，對患者實施腰硬麻醉，取后踝骨折跟腱外側作一個手術切口，充分暴露骨折端后進行常規固定與復位。研究組行內固定手術治療，具體措施如下：（1）在術前對患者病情進行Danis-weber分型，按患者病情分型結果再綜合CT、X線等檢查結果對患者進行手法復位，之后再使用石膏實施功能位固定處理，采用由有活血化瘀功效的藥物對骨折部位進行敷貼，直至骨折部位消腫后再進行手術。（2）在手術時，首先對患者采取腰硬麻醉或者全身麻醉，使用止血帶捆扎患肢大腿的外側，再協助患者取平臥位，并常規消毒鋪巾，對患者腓骨后外側進行縱向切開，充分暴露外踝骨骨折端，并在直視下實施復位處理，使用解剖型鎖定接板對外踝骨骨折端與腓骨遠端實施內固定處理。再結合術前Danis-weber分型、CT、X線檢查結果，對于骨折移動較小的患者實施常規內固定的骨折復位，對于骨折移動較大的患者先實施外踝骨骨折復位，之后再從下脛腓后韌帶部位對踝骨塊進行牽拉復位處理，在復位成功后使用克氏針進行暫時性固定，在X線機監視下，對踝骨骨折部位實施解剖復位處理，再使用空心螺釘予以固定，對下脛腓聯合分離部位采用空心螺釘以同樣方法實施固定處理。（3）術后及時清洗患處，以防碎骨殘留在關節腔內，導致術后并發癥的發生或者直接影響到患者踝關節功能的正常恢復。若患者患處出現腫脹或疼痛，在術后需及時給予冷療以緩解疼痛癥狀；待患者麻醉效果消失后，指導患者開展下肢肌肉主動性伸縮訓練，在術后2周左右根據患者情況開展踝關節被動或主動訓練，在術后6周左右根據患者情況開展負重訓練。

1.3 觀察指標

比較兩組治療效果、手術時間、術中出血量、生活質量以及并發癥發生情況。（1）治療效果：術后隨訪6個月判定兩組治療效果，患者在術后早期可進行相應功能訓練為顯效；患者術后的生活質量得到顯著提高，但無法進行早期功能訓練為有效；患者術后病情無明顯變化甚至惡化為無效，治療總有效率為顯效率與有效率之和。（2）生活質量：參考健康調查簡表（SF-36）進行評定，主要包括生理功能、心理功能、社會功能以及總體健康4個方面，各方面評分范圍為0～100分，評分越高代表生活質量越高。（3）并發癥：感染、骨折分離、關節再脫落。

表2 兩組 SF-36 評分比較[（±s），分]

表2 兩組 SF-36 評分比較[（±s），分]

注：與術前相比，①P＜0.05。

組別生理功能術前 術后6個月心理功能術前 術后6個月社會功能術前 術后6個月總體健康術前 術后6個月對照組（n=39）研究組（n=39）χ2值P值57.5±7.2 56.8±6.8 0.441＞0.05（63.2±7.5）①（69.8±7.5）①3.886＜0.05 62.5±7.4 61.9±7.4 0.358＞0.05（67.4±7.7）①（73.8±8.2）①3.553＜0.05 60.4±7.2 59.3±7.5 0.661＞0.05（65.4±7.9）①（69.2±8.2）①2.084＜0.05 61.2±8.5 60.1±7.5 0.606＞0.05（66.4±7.2）①（70.5±7.6）①2.446＜0.05

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，手術時間、術中出血量、SF-36 評分用（±s）表示，以 t檢驗；治療效果、并發癥發生情況用百分率表示，以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

研究組顯效26例、有效12例、無效1例；對照組顯效17例、有效13例、無效9例，兩組治療總有效率相比（97.4%vs 76.9%），研究組明顯更高，差異有統計學意義（χ2=7.341，P＜0.05）。

2.2 兩組手術相關指標比較

與對照組相比，研究組手術時間更短，術中出血量更少，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別手術時間（min） 術中出血量（mL）對照組（n=39）研究組（n=39）χ2值P值98.2±14.7 85.4±13.8 3.965＜0.05 382.6±77.3 204.7±68.8 10.736＜0.05

2.3 兩組生活質量比較

術后6個月，兩組SF-36評分均明顯上升，且研究組上升幅度更大，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.4 兩組并發癥發生情況比較

研究組出現感染1例；對照組出現感染4例，骨折分離2例，關節再脫落2例，兩組并發癥發生率相比（2.6%vs 20.5%），研究組更低，差異有統計學意義（χ2=4.522，P＜0.05）。

3 討論

踝關節骨折為骨科較為常見的關節內骨折類型，多發于青壯年群體，在全身骨折中占據4%左右。以往，臨床對于踝關節骨折常采用手法復位夾板法、石膏外固定法等，主要是由于此類方法對機體創傷小，治療后可盡早進行功能鍛煉，從而促進患者機體功能恢復，但由于骨折塊不穩定，常導致復位后的骨塊移位，導致預后不理想[2]。

近年來，隨著臨床對踝關節生物力學研究的不斷深入，復位內固定術逐漸成為臨床治療踝關節骨折的金標準，但在治療三踝骨折合并下脛腓聯合損傷時，因術中要充分暴露踝關節內側、外側以及后側，因此患者容易受操作不當而導致復位、固定效果不理想，而對于應用解剖型接板和空心螺釘實施內固定的患者而言，需合理優化手術流程，同時視患者個人情況選取具體手術操作方法[3]。在手術操作過程中，首先要對三踝骨折部位和受損下脛腓聯合部位進行復位，之后應用解剖型接板和空心螺釘對受損下脛腓聯合部位實施固定處理，此時值得指出的是，在進釘時需嚴格控制好方向，一般會選擇脛骨前下段上方大約2 cm左右部位平行進釘，當螺釘進至關節面后要保持前傾大約30°左右，從而防止螺釘出現移位導致創傷性關節炎的發生[4]。

該研究結果顯示，與對照組相比，研究組治療總有效率更高，手術時間更短，術中出血量更少，并發癥發生率更低；術后6個月，研究組SF-36評分明顯高于術前與對照組。提示內固定手術治療三踝骨折合并下脛腓聯合損傷的療效確切，安全性高，可有效提高患者的生活質量，值得推廣。