超聲聯(lián)合肌酸激酶和甲胎蛋白監(jiān)測對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的診斷價值

張 超，王 娜，安 麗，孫改哲，楊琳琳

兇險型前置胎盤是指患者有剖宮產(chǎn)既往史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕[1]。兇險型前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率較高[2-3]。胎盤植入作為較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如產(chǎn)前未及時診斷并處理，產(chǎn)婦生產(chǎn)時極易發(fā)生休克或嚴(yán)重出血，對胎兒和產(chǎn)婦的生命安全造成嚴(yán)重威脅[4-5]。由于近年來我國剖宮產(chǎn)率在逐漸上升，使得兇險型前置胎盤的發(fā)生率也逐漸增高[6-7]。因此對于兇險型前置胎盤患者來說，早期診斷與治療顯得尤為重要。目前臨床上診斷兇險型前置胎盤的主要方式是超聲檢查，效果較好，檢出率可達(dá)100%，但對胎盤植入的診斷效果并不理想[8-9]。近年來，許多文獻(xiàn)表明，可利用母體血清生化指標(biāo)診斷妊娠的合并癥，例如肌酸激酶(CK)、甲胎蛋白(AFP)等，故臨床上開始采用超聲聯(lián)合血清生化指標(biāo)來提高胎盤植入的檢出率[10]。有研究報道顯示，AFP可預(yù)測兇險型前置胎盤并胎盤植入，但多限于個案報道[11]。因此，本文探討超聲聯(lián)合CK和AFP監(jiān)測對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的診斷價值，旨在為臨床早期診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入并降低母嬰死亡率提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月—2016年12月我院收治的兇險型前置胎盤患者98例作為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：孕齡≥28周；均有剖宮產(chǎn)史；此次妊娠為前置胎盤；胎盤附著于子宮下段前壁切口瘢痕處；患者及家屬知曉研究內(nèi)容和研究目的，并簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；合并有妊娠期糖尿病、高血壓等妊娠合并癥；存在胎盤形態(tài)異常(血腫、血池等)；無子宮瘢痕史。根據(jù)患者是否合并胎盤植入分為植入組42例和非植入組56例。并選取同時段剖宮產(chǎn)次數(shù)≥1次，孕次≥3次的45例正常孕婦為對照組。3組產(chǎn)婦的年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次和剖宮產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組產(chǎn)婦臨床基本資料比較

1.2檢查方法 患者均采用GE E8彩色多普勒超聲診斷儀檢測，經(jīng)腹探頭頻率為3.5～5.0 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率為5.0～7.5 MHz。孕婦取仰臥位，先進(jìn)行常規(guī)經(jīng)腹檢查胎兒及附屬物，重點(diǎn)觀察胎盤的附著位置、厚度、內(nèi)部回聲，胎盤后方與子宮肌壁間的關(guān)系。應(yīng)用彩色多普勒血流顯像觀察胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)及胎盤后方血流情況[12]。CK和AFP監(jiān)測：孕婦入院后即采集外周血3 ml，離心后取血清；CK測定采用NAC法，AFP測定采用電化學(xué)發(fā)光免疫法；試劑盒均為上海長征醫(yī)學(xué)科學(xué)公司生產(chǎn)，采用分光光度計測定。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) ①胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤覆蓋處，子宮肌層低回聲帶消失或明顯變薄≤2.0 mm，宮壁與胎盤間的高回聲，蛻膜界面消失；子宮與膀胱壁的高回聲線變薄或破損，不規(guī)則或中斷；彩色多普勒顯示胎盤基底或周圍血管分布明顯增多且粗而不規(guī)則，宮旁血管擴(kuò)張，子宮漿膜、膀胱交界面的血管增多[11-12]。②胎盤植入的產(chǎn)后臨床病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)術(shù)前子宮下段見局限性怒張血管，產(chǎn)時徒手剝離胎盤困難，胎盤剝離后子宮收縮好但出血無法控制。子宮切除標(biāo)本見蛻膜缺乏，病理顯示子宮肌層見胎盤絨毛組織[13-14]。以臨床病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算不同診斷方法的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值及診斷符合率。CK以73.55 U/L為臨床診斷界值；AFP以292.15 ng/ml為診斷界值。

2 結(jié)果

2.1血清CK和AFP水平比較 植入組血清CK和AFP水平明顯高于非植入組和對照組(P<0.05)，而非植入組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組孕婦血清CK和AFP水平比較

2.2不同前置胎盤類型孕婦血清CK和AFP水平比較 中央型、部分型和邊緣型前置胎盤孕婦血清CK和AFP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3不同檢查方法的診斷效果比較 超聲聯(lián)合CK和AFP監(jiān)測診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入的靈敏度均明顯高于其他單獨(dú)檢測(P<0.05)。不同檢查方法診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入的特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和診斷符合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 不同前置胎盤類型孕婦血清CK和AFP水平比較

表4 不同檢查方法對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的診斷效果比較

3 討論

隨著我國醫(yī)療水平的不斷發(fā)展與進(jìn)步，孕婦剖宮產(chǎn)率也不斷上升，這使得兇險型前置胎盤發(fā)生率增高。而由于剖宮產(chǎn)手術(shù)后孕婦子宮內(nèi)膜破裂受損或底蛻膜缺失，極易發(fā)展為兇險型前置胎盤合并胎盤植入[15]。兇險型前置胎盤合并胎盤植入易導(dǎo)致孕婦分娩時胎盤剝離困難，甚至造成無法控制的產(chǎn)后大出血，對母嬰生命安全造成威脅，是非常嚴(yán)重的一類產(chǎn)科并發(fā)癥[16]。

目前，臨床上對兇險型前置胎盤合并胎盤植入應(yīng)用較廣泛的診斷方法是超聲診斷。超聲診斷雖對兇險型前置胎盤檢出率較高且無創(chuàng)傷，但對胎盤植入的診斷效果不理想，本研究中超聲檢查診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入的靈敏度較低，表明單獨(dú)使用超聲檢查對胎盤植入的診斷效果并不理想。

CK是人體中重要的一種代謝酶，以骨骼肌、心肌、平滑肌含量較多。因此肌肉損傷后，受損的肌細(xì)胞會釋放細(xì)胞中的CK，從而使得血清CK含量升高[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，植入組血清CK水平明顯高于非植入組與對照組，而非植入組與對照組比較差異不明顯。分析其可能原因?yàn)樘ケP植入導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育缺陷，胎盤為獲取營養(yǎng)造成絨毛侵入子宮肌層，肌細(xì)胞受損從而引起血清CK水平升高。既往有研究報道，孕婦血清CK水平與前置胎盤類型無關(guān)[18]。本文將不同類型前置胎盤孕婦的血清CK水平比較發(fā)現(xiàn)，中央型、部分型、邊緣型前置胎盤孕婦的血清CK水平差異不明顯，與以往報道結(jié)果相似。因此，CK測定可作為檢測胎盤植入的生化指標(biāo)。但臨床需要注意劇烈運(yùn)動、插管、手術(shù)及肌肉注射氯丙嗪、抗生素等也會引起CK水平升高。

AFP是一種胚胎性相關(guān)糖蛋白，常用于診斷原發(fā)性肝癌。在婦產(chǎn)科AFP也可用于預(yù)測胎兒質(zhì)量，無腦兒和開放性神經(jīng)管缺陷的胎兒，孕婦羊水中AFP水平會隨著妊娠月份增加。此外血清AFP水平突然升高也提示有先兆流產(chǎn)或可能存在胎兒宮內(nèi)危象[19-20]。本研究結(jié)果顯示，植入組血清AFP水平明顯高于非植入組與對照組，推測與胎盤植入時，子宮肌層損傷、母胎屏障破壞，胎兒血液中AFP滲漏入母血有關(guān)。而未發(fā)生植入者雖有前置胎盤，但母胎屏障正常，故孕婦血清AFP水平未見明顯升高。

超聲檢查及CK、AFP監(jiān)測雖都可用于臨床診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入，但都存在一定的局限性。因此本研究采用超聲聯(lián)合CK和AFP監(jiān)測的方式診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入，結(jié)果顯示靈敏度較高。這表明多種方法聯(lián)用較單獨(dú)檢測方法對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的診斷價值高。

綜上所述，超聲聯(lián)合CK和AFP監(jiān)測在兇險型前置胎盤合并胎盤植入診斷方面具有更高的臨床價值，可保障母嬰生命健康。