呼吸訓練配合綜合訓練對腦卒中患者吞咽障礙和肺功能的影響

周芳，肖府庭

(武漢市第一醫院康復醫學科，湖北 武漢 430030)

腦卒中具有發病率高、致殘率高、復發率高、病死率高等特點，在我國已成為死亡的首要原因，是導致殘廢和功能障礙最常見的疾病之一[1]。大約45%的腦卒中患者入院時存在不同程度的吞咽障礙[2]，主要表現為飲水或進食嗆咳、進餐時間延長、重復吞咽、低頭吞咽、分次吞咽、自主咳嗽異常等[3]。最直接的危險是誤吸引起的嗆咳、吸入性肺炎甚至窒息，危及生命[4]，長期吞咽障礙導致營養不良、脫水等，嚴重影響患者身體健康和生存質量，并對患者生命安全構成威脅。因此，盡快改善患者的吞咽功能，提高進食能力，對腦卒中患者的康復是非常必要的。為此，筆者對腦卒中咽障礙患者患者在進行吞咽功能綜合訓練的基礎上，同時配合呼吸訓練，取得了較好的效果。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2017年12月期間在武漢市第一醫院康復醫學科住院治療的腦卒中合并吞咽障礙患者48例，均符合1995年中華醫學會第四次腦血管學術會議修訂的診斷要點[5]，同時經CT或MRI確診。其中腦梗死患者42例，腦出血6例。入組標準：①首次發病或有卒中病史但無吞咽障礙后遺癥；②意識情況：所有患者意識清楚，生命體征平穩，能理解和配合醫務人員指令；③患者吞咽障礙評估標準是根據反復唾液吞咽試驗及洼田氏飲水試驗[6]；④自愿參與。本研究獲得醫院倫理委員會同意。排除標準：嚴重癡呆、意識不清、明顯認知功能障礙或感覺性失語、不能配合治療者。將符合標準的48例患者隨機分為對照組和觀察組，每組24例。兩組患者在年齡、性別、文化程度和病因等方面的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 訓練方法

兩組均給予腦血管病常規治療，對照組予吞咽功能康復綜合訓練，觀察組在此基礎上增加呼吸訓練。由一位資深治療師負責，治療時患者取端坐位或高靠背椅座位，患者前面可放置一面鏡子，便于患者模仿治療師的動作，掌握動作要領。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1吞咽功能康復綜合訓練

1)頭頸部活動訓練。頭前屈-后伸，左側屈-右側屈，左旋轉-右旋轉各方向最大活動度下維持5～8s，10個/組，2組/次，如頭頸部無力或僵硬，治療師可給予少量輔助。如患者感覺疲勞，維持時間可循序漸進增加，以患者無不適感為準。

2)下頜訓練。嘴巴張開至最大，保持張開嘴巴動作5s，然后慢慢合上，重復5～10次用力咬緊牙關，保持5～10s，然后放松，用門牙和兩側犬齒臼齒反復交替咀嚼牙膠棒，咬住牙膠棒阻止牙膠棒拉出。如患者張口困難，可用小島勺刺激K點促進患者張口，或用開口器緩慢牽伸。

3)口顏面功能訓練。囑患者做噘嘴、咧嘴、鼓腮，舌前伸、后縮、左右擺、舔上下唇、彈舌等運動，可借助壓舌板加強唇的閉合能力、吸舌器可被動牽伸舌肌，或舌活動時施加助力和阻力，提高舌的運動控制、穩定性及協調能力。

4)感覺刺激。①可用一次性冰酸棉簽快速刷擦患者軟腭、咽喉壁、舌根部，然后囑患者做空吞咽動作，每次5～8min。②可用氣脈沖連接一個軟管，快速刺激咽部，然后囑患者做空吞咽動作。

5)喉上抬訓練。舌制動吞咽法，通過濕水的紗布(或吸舌器)牽伸患者舌尖前部，或囑患者牙齒輕輕咬住舌尖，做空吞咽動作，加強舌根后縮力量，使舌根緊貼咽喉壁，推送食物順利到達咽部。

6)氣道保護訓練。教會患者吸氣-屏住-用力吞-用力咳嗽等聲門上吞咽手法，減少誤吸。

7)吸吸管訓練。口含一根吸管(封閉另一端)作吸吮動作。感覺腭弓有上提動作為佳；5min/次，1次/d，5次/周。

8)吞咽神經肌肉電刺激。針對吞咽啟動延遲和咽縮肌無力的患者均可使用吞咽電刺激治療儀。

9)治療性進食訓練。當病人達到治療性進食標準后，采用合適體位對病人進食適量的直接攝食訓練，掌握好病人一口量，食物性狀，(擴展)可加適量增稠劑改變食物性狀，減少患者嗆咳,對有一定認知障礙的患者，可采用將食物送至舌后部，縮短食團在口腔的運動時間，減少誤吸。另外對病人進食時間超過30min的患者，可少量多餐，或剩余食物采取間歇置管，在保證患者經口進食維持現有吞咽功能的狀態下，同時保證患者身體所需營養和水分。

1.2.2PowerBreath-k5深度呼吸訓練

觀察組在對照組治療基礎上輔以英國powerbreath-k5深度呼吸訓練器，具體內容包括：①患者盡量保持端坐位，健手持握呼吸訓練器把柄，用嘴含住一次性藍色過濾吸氣嘴頭，治療師打開呼吸功能評估測試界面，輸入患者姓名、性別、出生年月、身高、體重，給患者講解呼吸訓練測試時的動作要領：先用鼻深吸氣，再慢慢吐氣，將肺內氣體完全排出，最后再快速用嘴深吸氣，完成一次測試時電腦界面上會顯示相應的曲線圖，測試一共30次，測試結束，會自動生成該患者的呼吸功能的評估報告，治療師再根據報告結果，調整訓練難度，設置符合患者功能水平的阻力參數，進入訓練模式，訓練模式中會出現每次吸氣時患者具體的肌力指數、流量、或體積(Volume)，患者可根據實時數據反饋，調整下次訓練的注意要點，最大限度地提高訓練效果。②整個測試和訓練過程中，每兩次間隔的時間至少為6秒，避免患者出現頭暈等現象。該呼吸訓練目的在始終盡可能快速且深入地吸氣，但是盡可能緩慢且深入地呼氣以便使每次吸氣之間的時間較長。建議Power Breathe日常訓練包括一天兩次，每次30次呼吸(早晚各一次)。每天訓練總計大約10～15min。

1.3 觀察指標

吞咽障礙程度評估采用洼田氏飲水試驗法[6]。誤吸程度評價按照 Rosenbek 誤吸程度分級標準將患者誤吸程度分為 8 個等級[7]。生活質量評價采用吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)進行評估[8]。對所有參與者采用英國Power Breath-k5進行肺試驗評估[9]，其中反映肺通氣功能的指標有用力肺活量(Forced Vital Ca-pacity，FVC)、第一秒用力呼氣量(Forced ExpiratoryVolume In First Second，FEV1)、吸氣流速峰值(Peak of Inspir-atory Flow，PIF)。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組訓練前后洼田飲水試驗情況比較

訓練前，兩組患者洼田飲水試驗情況無統計學差異(P>0.05)；訓練后，兩組患者洼田飲水試驗情況都有改善，且觀察組患者改善情況更明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者訓練前后洼田飲水試驗情況比較

2.2 兩組患者訓練前后誤吸程度分級比較

訓練前，兩組患者吞咽障礙誤吸程度比較無統計學差異(P>0.05)；訓練后，兩組患者誤吸程度均明顯緩解，且觀察組患者改善情況更顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者訓練前后誤吸程度分級比較

表3 兩組患者訓練前后生活質量評分比較

2.3 兩組患者訓練前后生活質量評分比較

訓練前，兩組患者生活質量評分無統計學差異(P>0.05)；訓練后，兩組患者生活質量評分均有明顯提高，且觀察組患者提高更顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者訓練前后肺功能檢測情況比較

訓練前，兩組患者FVC、FEV1、PIF比較無統計學差異(P>0.05)；訓練后，兩組患者FVC、FEV1、PIF均有明顯提高，且觀察組患者提高更顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者訓練前后肺通氣功能比較

3 討論

吞咽是指食物經口腔進入食管到胃的轉移過程，是一種復雜的反射活動過程(吞咽反射)，其感受器位于咽部、軟腭等處，三叉神經、舌咽神經和迷走神經等均參與信息傳入過程，反射中樞位于延髓，經舌咽神經、迷走神經控制舌骨上肌群、軟腭肌、咽肌、喉肌、食管平滑肌等的順序活動，大腦皮質的高級中樞到延髓的吞咽中樞，任何一個環節受損都可以引起吞咽障礙[10]。腦卒中后吞咽障礙是由于損害了與吞咽相關的肌肉周圍性或中樞性神經，下頜、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，造成吞咽肌無力或運動不協調，口腔內和咽部壓力不夠，食物無法從口腔運送到咽部及食管而造成吞咽障礙。腦卒中患者出現吞咽障礙后，患者在飲食和飲水的過程中很容易出現嗆咳、誤吸，頻繁的嗆咳很容易引起患者產生恐懼心理，甚至出現拒絕飲食和飲水，進而出現營養不良等，誤吸亦易引發吸入性肺炎，嚴重降低患者生存質量。

吞咽障礙綜合訓練是有針對性的康復訓練，通過發音、吞咽、空吞咽以及冷刺激能鍛煉病人吞咽功能，改善參與吞咽反射的肌肉的協調性、靈活性，現有臨床研究表明，這些基本的康復治療手段具有較明顯的治療效果[11]。本研究中對照組的結果表明，通過綜合訓練后，吞咽障礙患者的洼田飲水試驗情況明顯改善，誤吸程度明顯緩解，生活質量評分亦有明顯提高，表明吞咽功能康復綜合訓練有利于改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能。

吞咽和呼吸的控制都在延髓中樞，吞咽是在呼氣的初期或吸氣的終末期完成的，吞咽的瞬間呼吸是停止的，吞咽完成后為呼氣期。腦卒中患者存在呼吸肌功能減弱，吸氣無力，進而引起咳嗽無力[12]。楊初燕等[13]研究顯示，吞咽功能訓練可改善呼吸; 反之，呼吸功能的改善同樣也能改善吞咽功能，兩者相互作用，相互依賴。本研究結果顯示，訓練后，觀察組患者洼田飲水試驗較對照組明顯改善，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者誤吸程度較對照組改善情況更顯著(P<0.05)；觀察組患者生活質量評分顯著提高，與對照組差異有統計學意義(P<0.05)；同時，觀察組患者FVC、FEV1、PIF提高更顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)。Power Breathe -k5可以強化呼吸肌，從而減少運動或活動時呼吸困難，使用電子控制的快速反應閥來產生對吸氣的阻抗。與重量訓練鍛煉手臂肌肉的原理大致相同，這使得呼吸肌增加功耗進而強化呼吸肌。通過Power Breathe -k5呼吸的過程中，患者需要花費更多力氣吸氣。這是因為對吸氣肌(橫膈膜與胸廓肌肉)進行阻抗訓練的影響。吐氣時沒有阻抗影響，可正常吐氣，放松呼吸肌與胸部，自然地將空氣從肺部排出。

綜上所述，呼吸訓練配合綜合訓練能明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能和肺功能，提高患者生活質量，值得臨床推廣。