基本醫療保險住院支付方式改革的發展趨勢

金禹含

摘要近年來，醫療保險覆蓋人數超過13億，醫保經辦機構作為醫保患者的代言人，在與醫院等醫療機構的費用結算中，遇到了各種各樣的難題。實現既能讓醫保患者的疾病得到有效診治，又能降低醫療費用支出，這是醫改中醫保經辦機構最核心的工作。本文著重探索了基本醫療保險住院支付方式改革的發展趨勢。

關鍵詞基本醫療保險 住院支付方式 改革 發展趨勢

一、前言

2017年國務院辦公廳下發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，要求到2020年醫保支支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務。這是關于支付方式改革的第一個國務院文件，意味著支付方式改革將是今后一段時期內醫藥衛生體制改革和醫療保險制度改革發展的重要任務之一。

二、支付方式改革可能呈現的趨勢

（一）各地結合服務特點的多元復合式醫保支付方式將成為主流

從理論和實踐看，任何一種支付方式都有相應優缺點、適用范圍和條件。我國各地的支付方式組合也應該依據各項服務的特點，以問題為導向逐步漸進改革，切記脫離本地現實的跟風式改革。

（二）有效的基金預算管理是支付方式改革的基礎條件

1.預算管理的必要性。我國醫保實務中，基金預算管理的重要表現形式是總額控制。為保證有效的支付方式改革效果，有效的基金預算管理（或總額控制）非常必要。從理論上講，在缺乏預算約束的情祝下，任何支付方式都是按“項目”付費，僅是項目的計量單位的差異，可以為服務項目，也可以是病種、床日、病組、一次住院等。這無可避免的存在按項目付費鼓勵醫療機構過量提供服務的情祝，即便當前略顯神話的疾病診斷相關分組（DRGs）也難逃這一弊端。

為防止醫療機構選擇簡單粗放式規模擴張，往往需要給予各種約束（服務能力或預算金額），以激勵醫療機構通過提高效率以應對支付方式改革。在我國，前些年以服務能力（主要是病床）擴張為主要特色的醫改，使我國醫療服務床位快速增加，難以應用產能約束，只能轉為預算約束的方式構建醫療服務市場發展的承載邊界。當然，醫保總額預算管理也就成為了醫保和醫療機構甚至患者矛盾的集中爆發區。現實中，醫院對于總額控制機制的反對正是這一情況的現實表現。因此，總額預算必須堅持，不能放棄。

2.基本模式。按預算范圍可分為宏觀和微觀兩種形式，可單獨、也可組合使用。

微觀總額預算管理（后簡稱“微觀總額”）是精確到醫療機構的總額預算控制機制，往往采用軟性預算約束的方式，事先確定預算、事后調整，結余分享、超支分擔。但因為我國缺乏嚴格的分級診療導致患者流向難以預測，各醫療機構的總額確定并不精確，加之規則不透明或醫療機構對規則不認同，導致醫療機構公開或私下的強烈抵制，推諉、拒收和選擇病人的情況頻發。因此，應用微觀總額需醫療機構和醫務人員認同總額制定方法，通過平等協商、規則透明、方法科學、基于歷史數據的方式確定各方都能接受的微觀總額，盡可能減少總額制定和事后調整的人為干預。宏觀總額預算管理（后簡稱“宏觀總額”）是區域性（一般為統籌地區為單位）總額預算控制機制，往往為硬預算約束，或是超支不補，或是單位服務支付價格下降的點數法模式。

（三）按病種付費是必然的改革趨勢

相較其他付費方式，按病種付費可有效緩解醫療臨床特異性和統計分析平均性之間的矛盾。既能照顧臨床個體化治療的需要，也能使醫療機構行為和產出透明化和可比較。因而，無論門診還是住院服務都將逐步轉為按病種付費為主的方式。按病種付費按技術復雜性可分為單病種付費和按病組（DRGs）付費兩種，按納入病種數量可分為部分病種和全部病種兩種。

1.傳統的單病種不是發展方向。僅涵蓋部分病種的單病種付費就是傳統的單病種付費，各地基本都有部分病種采取此種付費方式，形式分為單病種定額和限額兩種。病種基本選擇診斷明確、技術成熟、療效確切、費用相對穩定的病種。病種支付標準按前兩年歷史數據測算。理論上，單病種付費優點是控制醫療費用，降低基金風險，促進醫療機構加強內部成本管理。當然，缺點也非常明顯。因此，這一方式并非發展方向。

2.總額控制下按病種分值結算是重要過渡形式。覆蓋全部病種（或接近全部病種）的單病種付費，即總額控制下的按病種分值結算。該方式融合了總額預算管理和單病種付費，其選擇本地區常見病和多發病建立病種分值表，各病種分值表示不同病種治療時資源消耗的差異。各醫療機構通過提供服務、按所接診病人的病種情況積累分值。地區住院醫保預算總額作為硬性預算約束，年末依據區域內各個醫療機構提供服務的分值總額確定分值單價，最終確定各個醫療機構的結算額。這一方式成效顯著，試點地區逐步形成了新的醫保治理結構，初步具備了調整資源配置的可能，醫保間接獲得定價權且支付標準制定逐步從行政定價轉為協商談判，并基本形成了醫保機構和醫學專家合作管理的機制。

三、結語

支付方式的核心是經濟激勵，合理設計、機構和醫務人員摸得到的激勵才能起作用；但不能忽略參保人權益的保障，參保人權益保障為第一優先；支付方式還必須同時強化政府監管。僅靠支付方式不可能整體撬動醫改進程，需要醫療衛生領域各方共同轉變思想，改變現有機制和管理手段，才有可能推動醫改前行。數據是關鍵，標準化、真實的數據是改革成功的基礎，需要關注底層數據編碼規則的統一。