NCC：這個腦CT百分百會誤診為蛛網膜下腔出血

楊中華

作者單位

100070 北京

首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心，腦血管病中心，神經重癥醫學科

近期，Neurocritical Care雜志報道了1例誤診為蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的特殊患者。

患者83歲，男性。因為精神狀態改變和嘔吐就診。既往史包括高血壓、高脂血癥、充血性心力衰竭、心房顫動（服用華發林）、糖尿病以及慢性腎病正在接受透析治療，本次發病前3天進行過血液透析治療。

本次表現為發熱，體溫38.9 ℃，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）10分。查體發現間斷自主睜眼，對疼痛刺激有反應。多左側注視，左側上下肢呈強直屈曲位伴間斷有節律抽搐，右側上下肢能夠對抗重力，疼痛刺激可見躲避。

實驗室檢查：白細胞2.09萬/μl，降鈣素原1.1 ng/ml，血尿素氮67 mg/dl（正常值8～21 mg/dl），肌酐7.3 mg/dl（正常值0.8～1.2 mg/dl），國際標準化比值（international normalized ratio，INR）3.2。

因為懷疑患者有肺炎和癇性發作，開始給予勞拉西泮、左乙拉西坦和廣譜抗生素靜脈輸注，但是患者的意識水平持續下降，最后氣管插管。為了尋找癇性發作的病因及排除急性卒中，立即進行了計算機斷層掃描（computed tomography，CT）平掃、CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）和CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）。CT和CTA未見出血、未見血管狹窄閉塞或血管畸形，灌注無異常發現（圖1）。

入院4.5 h后查體發現患者右側瞳孔2.0 mm，光反射消失。右側下肢屈曲，其他肢體對疼痛刺激無反應，腦干反射存在。立即復查平掃CT顯示雙側基底池、外側裂、腦溝彌漫性高密度，診斷為SAH（圖2）。

為了尋找感染源，平掃CT后立即進行了胸、腹和骨盆CT加增強掃描。CT掃描后，進行了連續腦電圖監測，顯示廣泛慢波，左側單側周期性放電。

圖1 患者入院時頭顱CT

圖2 復查頭顱CT

因為診斷SAH，Hunt-Hess分級3級，Fisher分級4級，立即逆轉INR。隨后床旁放置腦室外引流管，測壓為27 mm H2O，腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）呈混濁稻草色，并送檢常規生化檢查。放置腦室外引流管后再次復查頭顱CT，顯示所有溝回彌漫性高密度影較前片明顯加重（圖3）。

圖3 第二次頭顱CT復查結果

因為臨床情況與CT不符，立即進行了急診磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，基底池或腦溝內未見到SAH（圖4）。腦脊液回報顯示有核細胞683/μl，紅細胞2180/μl，糖69 mg/dl，蛋白590 mg/dl，革蘭氏染色可見革蘭氏染色陽性球菌。腦脊液檢查結果與SAH的診斷明顯不符，結合頭MRI和CSF表現，最終該患者診斷為假蛛網膜下腔出血。其原因作者分析為：該患者為細菌性腦膜炎，同時給予多次碘造影劑，在慢性腎病的情況下導致非常顯著的軟腦膜強化，這就是誤診為SAH的原因。

患者接受了透析治療，復查頭顱CT顯示腦池和腦溝內高密度明顯消退，無腦疝的表現（圖5）。

作者推測患者最初的左側無力是Tod's麻痹，CSF中紅細胞可能與腦室穿刺誤傷有關。

圖4 患者MRI檢查結果

圖5 第三次復查頭顱CT