健脾益胃化瘀方治療萎縮性胃炎伴低級別上皮內(nèi)瘤變的臨床研究

周 靜, 徐惠明, 陳小芳, 周明霞, 陸賢燕

(江蘇省蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 消化科, 江蘇 蘇州, 215221)

慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜已發(fā)生萎縮性改變的慢性胃炎。WHO將萎縮性胃炎列為胃癌前狀態(tài)，特別是伴有腸上皮化生和(或)異型增生(不典型增生)者，其癌變的可能性更大，被認(rèn)為是重要的癌前病變[1]。胃黏膜的癌變是一個由量變到質(zhì)變的多步驟過程，慢性胃炎的病理變化主要局限于黏膜層，極少累及至黏膜下層，炎癥的長期存在可導(dǎo)致胃黏膜的固有腺體破壞和腸腺體化生，使淺表性胃炎逐漸發(fā)展成為萎縮性胃炎，隨著胃黏膜炎癥的持續(xù)存在，萎縮與腸化生逐漸發(fā)生并進(jìn)行性加重，進(jìn)而出現(xiàn)不典型增生，甚至發(fā)展為胃癌，“慢性非萎縮性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→異性增生(不典型增生)→胃癌”這一病理發(fā)展過程已被廣泛認(rèn)可[2]。研究[3]表明，高級別上皮內(nèi)瘤變3年內(nèi)的累積癌變率可達(dá)74%, 大部分患者最終選擇內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療以切除病變。而對于低級別上皮內(nèi)瘤變，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其距離胃癌還有很長一段距離，有隨訪空間，且逆轉(zhuǎn)可能性大，僅有少數(shù)會最終發(fā)展成浸潤癌。因此，使低級別上皮內(nèi)瘤變發(fā)生逆轉(zhuǎn)，預(yù)防其進(jìn)一步發(fā)展為高級別上皮內(nèi)瘤變，是阻止其癌變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，成為近年來胃癌前病變的研究方向及熱點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的符合萎縮性胃炎伴低級別上皮內(nèi)瘤變診斷標(biāo)準(zhǔn)的消化科門診與病房患者共60例，其中男39例，女21例，年齡42～82歲，平均(57.9±8.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合萎縮性胃炎伴低級別上皮內(nèi)瘤變診斷標(biāo)準(zhǔn)，萎縮性胃炎的診斷參照《中國慢性胃炎共識意見》[4], 低級別上皮內(nèi)瘤變的診斷參照2000年WHO的標(biāo)準(zhǔn)[5], 指細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)異常局限于上皮的下半部，相當(dāng)于輕度和中度不典型增生。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 病理診斷有可疑癌變及有外科情況者; ② 年齡小于18歲或大于85歲者; 妊娠及哺乳期婦女; 對本實驗所用藥物過敏者; ③ 有嚴(yán)重的其他疾病者; ④ 精神病患者; ⑤ 依從性差，不能按規(guī)定服藥，或中斷治療，無法判斷療效者。將患者隨機(jī)分為對照組、實驗組各30例，符合知情同意及自愿原則, 2組患者在年齡、性別、病癥嚴(yán)重程度及病程長短等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具可比性。

1.2 研究方法

實驗組: 患者服用健脾益胃化瘀方，主要藥物為黨參、黃芪、雞內(nèi)金、三菱、莪術(shù)、川芎、薏苡仁、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、仙鶴草、茯苓、白術(shù)、炙甘草。根據(jù)患者癥狀證候，偏陽虛者，予加用肉桂、高良姜; 偏陰虛者，予加用石斛、枸杞子、北沙參; 胃脘脹滿顯著者，予加用厚樸、枳實、陳皮; 胃脘痛顯著者，予加用香附、延胡索、川楝子; 反酸明顯者，予加用煅瓦楞、烏賊骨; 噯氣頻繁者，予加用代赭石、旋覆花、竹茹、石菖蒲; 大便干結(jié)者，予加用制大黃、火麻仁。每日1貼，分早晚2次溫服。

對照組: 患者服用胃復(fù)春(杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040003, 每片0.36 g, 4片, 3次/d), 療程為6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者治療前后的臨床癥狀，根據(jù)中醫(yī)證候分級量化標(biāo)準(zhǔn)(2002年中藥新藥臨床指導(dǎo)原則)進(jìn)行記錄并評分。病理組織學(xué)檢查采用病理半量化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄并評分。療效: 采用尼莫地平法計算療效指數(shù)，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。病理結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)中的療前積分=療前萎縮積分+療前異型增生積分，療后積分=療后萎縮積分+療后異型增生積分。療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，分為痊愈(療效指數(shù)≥90%)、顯效(療效指數(shù)60%～<90%)、有效(療效指數(shù)30%～<60%)、無效(療效指數(shù)<30%)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療前后2組患者臨床癥狀比較

本研究中，實驗組有2例脫落，對照組有1例脫落。將胃脘疼痛，胃脘悶脹，嘈雜、泛酸，噯氣，納呆食少，乏力，大便稀溏，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度、發(fā)作頻次、對日常生活的影響程度分別記0、3、5、7分。2組治療前后分別進(jìn)行癥狀采集記錄并計算治療后的療效指數(shù)，結(jié)果顯示, 2組患者治療后的癥狀積分均顯著低于治療前，且實驗組臨床癥狀的治療有效率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1、表2。

2.2 治療前后2組患者病理組織學(xué)改善情況比較

將萎縮性胃炎萎縮程度按病理結(jié)果無、輕度、輕-中度、中度、中-重度、重度分別記為0、1、2、3、4、5分; 將異型增生程度按病理結(jié)果無、輕度、輕-中度、中度、中-重度、重度分別記為0、1、2、3、4、5分。本課題研究低級別上皮內(nèi)瘤變，以輕度、輕-中度、中度為主。治療后, 2組患者的病理結(jié)果積分均顯著低于治療前，且實驗組的病理方面治療有效率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3、表4。

表1 2組患者治療前后各癥狀積分比較 分

與治療前積分比較, *P<0.05。

表2 2組患者臨床癥狀的療效比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者治療前后病理結(jié)果積分對比 分

與治療前積分比較, *P<0.05。

表4 2組患者病理方面的療效比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

萎縮性胃炎，是指胃黏膜上皮遭反復(fù)損害，導(dǎo)致固有腺體減少的一種胃部疾病，在臨床較為常見。低級別上皮內(nèi)瘤變，相當(dāng)于輕度異型增生及中度異型增生，是目前公認(rèn)的胃癌前病變。研究[6]證實，未經(jīng)治療的慢性胃炎可通過萎縮性胃炎，腸上皮化生，上皮內(nèi)瘤變，最終發(fā)展成胃癌。萎縮性胃炎、低級別上皮內(nèi)瘤變在祖國醫(yī)學(xué)中并無確切病名，主要將其歸為“胃痛”、“胃痞”、“嘈雜”等病范疇[7], 脾胃虛弱、氣滯血瘀為本病的主要發(fā)病機(jī)制。脾胃為氣血生化之源，后天之本，慢性胃炎因致病因素的長期作用，往往出現(xiàn)脾胃氣虛，脾胃為氣機(jī)升降之樞，氣虛運(yùn)化無力，則形成氣滯、血瘀、痰濕、郁火等多種致病因素，其中血瘀是最重要的病理因素，被認(rèn)為是疾病發(fā)生、發(fā)展甚至轉(zhuǎn)變胃癌的中心環(huán)節(jié)。

胃復(fù)春片的主要成分為紅參、香茶菜、炒枳殼，健脾益氣，活血解毒，可用于治療胃癌癌前病變。紅參，可提高機(jī)體免疫力，具有抗腫瘤作用，香茶菜，可清熱解毒、散瘀消腫，炒枳殼，可行氣寬中、行滯消脹，三藥共用，扶正以祛邪[8]。現(xiàn)代研究[9]顯示，胃復(fù)春片通過改善血流動力學(xué)，減輕炎性反應(yīng)，促進(jìn)胃黏膜再生等機(jī)制，可修復(fù)胃黏膜，逆轉(zhuǎn)胃黏膜的低級別上皮內(nèi)瘤變。健脾益胃化瘀方以黨參、黃芪、雞內(nèi)金、三菱、莪術(shù)、川芎、薏苡仁、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、仙鶴草、茯苓、白術(shù)、炙甘草為主要藥物，并可根據(jù)臨床癥狀證候適當(dāng)加藥。黨參、黃芪、炙甘草、白術(shù)以健脾益氣為功，扶正固本，茯苓、薏苡仁以健脾祛濕為主，雞內(nèi)金、莪術(shù)、三菱、川芎可活血化瘀，行氣止痛，化積消塊，配伍仙鶴草止血，防活血太過，白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮可清熱解毒，活血祛濕。諸藥共湊，有健脾益氣、活血化瘀功效，對癌前病變標(biāo)本兼治。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究[10]顯示，黨參可增強(qiáng)細(xì)胞免疫力，還可通過抑制胃酸分泌，提高內(nèi)源性前列腺水平，而起到修復(fù)胃黏膜、抗?jié)兊淖饔谩０仔g(shù)對胃腸道平滑肌具有興奮和抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，動物實驗表明白術(shù)水煎能明顯促進(jìn)小鼠胃排空及小腸推進(jìn)功能，還能促進(jìn)胃腸道分泌，對多種原因引起的胃腸黏膜病理損傷具有防治作用[11]。甘草，其有效成分為甘草次苷，對損傷的胃黏膜具有修復(fù)作用。黃芪可滋潤營養(yǎng)胃黏膜，保護(hù)胃腺體，促進(jìn)萎縮細(xì)胞的修復(fù)及再生[12]。茯苓、薏苡仁具有提高免疫力、抗癌抗腫瘤作用，對癌前病變有一定療效。雞內(nèi)金中含有淀粉酶、胃蛋白酶等，是胃藥中公認(rèn)的助消化與促胃動力藥物。莪術(shù)具有抗癌、抗菌、抗炎作用，而莪術(shù)醇通過抑制細(xì)胞DNA復(fù)制和蛋白質(zhì)合成，對胃癌有較好的實驗治療效果[13]。白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮能夠提高人體免疫力，有抗癌抑癌作用，在輔助抗腫瘤方面已得到廣泛使用。仙鶴草具有抗腫瘤、鎮(zhèn)痛抗炎作用。以上各藥共同使用，可抑酸護(hù)胃，促胃腸動力，降低萎縮程度，阻斷低級別上皮內(nèi)瘤變進(jìn)一步發(fā)展為高級別上皮內(nèi)瘤變，甚至逆轉(zhuǎn)成正常胃黏膜組織。本研究顯示，中藥方健脾益胃化瘀方在治療萎縮性胃炎伴低級別上皮內(nèi)瘤變上有一定療效，在改善臨床癥狀方面，其主要藥物不變，根據(jù)臨床癥狀證候配伍其他藥物對癥治療，療效顯著優(yōu)于中成藥胃復(fù)春，在病理逆轉(zhuǎn)方面，其有效率也高于胃復(fù)春。

萎縮性胃炎伴低級別上皮內(nèi)瘤變是由于胃黏膜長期、反復(fù)受損，或慢性炎癥的刺激，使得胃黏膜腺體被破壞而出現(xiàn)過度的異常增生，這些增生的細(xì)胞結(jié)構(gòu)紊亂，具有異型性，有癌變傾向[14]。健脾益氣法從“脾胃虛弱”發(fā)病之本出發(fā)，能夠使胃黏膜的屏障防御機(jī)能提高，且能使胃黏膜的癌前病變逆轉(zhuǎn)，因此被用于防治胃癌前病變[14]。活血化瘀法從“氣滯血瘀”發(fā)病之標(biāo)出發(fā)，對大鼠慢性萎縮性胃炎癌前病變早期細(xì)胞凋亡有抑制作用[15]。本研究中，健脾益胃化瘀方通過提高胃黏膜屏障功能，改善胃黏膜血液循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫，消除炎癥，抑制組織異常增生，從而改善臨床癥狀，逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮和異型增生。本研究不足之處在于納入病例數(shù)較少，隨訪時間較短，健脾益胃化瘀方對萎縮性胃炎伴低級別上皮內(nèi)瘤變的長期療效及復(fù)發(fā)率的影響還有待于增加樣本數(shù)以及延長隨訪時間進(jìn)一步驗證。

綜上所述，阻斷和逆轉(zhuǎn)萎縮性胃炎伴低級別上皮內(nèi)瘤變的發(fā)展是目前治療萎縮性胃炎及預(yù)防胃癌的有效措施與關(guān)鍵措施，健脾益胃化瘀方確能改善萎縮性胃炎臨床癥狀，消除胃鏡下胃黏膜炎癥病損，減輕萎縮程度，逆轉(zhuǎn)異型增生程度。