25G針側隱窩入路單次腰麻在肥胖產婦剖宮產中的應用

唐在榮

(江蘇省高郵市中醫院 麻醉科, 江蘇 揚州, 225600)

肥胖是一種全球性的流行病，據估計，美國有超過50%的孕婦超重或肥胖[1]。世界衛生組織采用體質量指數(BMI)來衡量人體的胖瘦程度，體質量正常的BMI為18.9～<25.0 kg/m2, 超重為25.0～<30.0 kg/m2, 肥胖為BMI≥30.0 kg/m[2-3]。肥胖產婦病理生理復雜，麻醉基礎差，剖宮產率高，妊娠并發癥多[4-5]。剖宮產術被認為是導致肥胖產婦死亡的主要危險因素之一，故在肥胖產婦以剖宮產方式分娩時首先需選擇有效、安全的麻醉方法[6]。椎管內麻醉，尤以單次腰麻因操作簡單、麻醉效果確切及對生理干擾小的優點，已成為剖宮產手術患者首選的麻醉方法。本研究采用L3～L4間隙小關節內緣細針側隱窩入路穿刺進入蛛網膜下腔進行單次腰麻，以期為肥胖產婦剖宮產的臨床麻醉方式提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經本院醫學倫理委員會批準，且患者及其家屬簽署知情同意書。選擇2016年3月—2018年3月在本院接受剖宮產手術的肥胖產婦60例，平均年齡為29.5歲，其中初產婦36例、經產婦24例，孕周36～41周，美國麻醉師協會(ASA)評級為Ⅰ級或Ⅱ級，肥胖產婦的標準為BMI>30 kg/m2, 排除病態肥胖患者(BMI>40 kg/m2), 產婦均無心、肺、肝、腎、內分泌病史及藥物過敏史。將60例產婦隨機分為正中入路組(N組)與側隱窩入路組(L組)，各30例。

1.2 麻醉穿刺方法

患者進入手術室后，開放上肢靜脈通路，以Mindray T5監護儀監護血壓、心電圖、心率、呼吸頻率和血氧飽和度，以15.0～20.0 mL/(kg·h)速率快速靜脈輸注乳酸林格氏液和羥乙基淀粉(30.0 mL、0.4 g)。患者取左側臥位, N組選擇L3～L4間隙，于脊柱正中以前后執筆法[7-8]垂直刺入，直至進入蛛網膜下腔; L組以小關節內緣細針側隱窩入路穿刺方法[9], 選擇L3～L4間隙，沿L5椎體上緣脊柱正中旁開1.0～1.5 cm, 以前后持針法，前手距針尖約2.0 cm, 針尖垂直偏向外側進針觸及骨質后退出1.5～2.0 cm的后針尾方向沿患者脊柱矢狀面向內側60～75 °角緩慢進針，調整有突破感后可見清亮腦脊液回流，表明穿刺成功，以0.5%羅哌卡因重比重液3.0 mL(5.0 mg/mL)于10 s左右緩慢注入蛛網膜下腔。如突破硬脊膜后，未見腦脊液流出，可調整進針深度，適當旋轉針干或以注射器緩慢回抽，直至見到清亮腦脊液。若進針過程中遇有骨質感或患者出現下肢神經根刺激癥狀時，即退針至皮下，調整角度再次緩慢進針。如反復穿刺3次以上未成功者，表明該方法失敗，即改為椎管內麻醉穿刺完成手術。腰麻后產婦取仰臥位，左側傾斜15 °, 感覺阻滯平面達T4～6進行手術。常規面罩吸氧(2.0 L/min), 并維持血壓波動小于基礎值的20%, 否則以去氧腎上素25.0～50.0 μg/次靜脈單次注射或持續泵注; 心率低于50次/min時，給予阿托品0.5 mg靜脈推注。

1.3 觀察指標

觀察2組患者麻醉起效時間、麻醉平面與阻滯效果，記錄患者穿刺次數、穿刺時有無腰腿部放射性疼痛等神經根刺激癥狀等情況，并記錄麻醉后有無腰背部疼痛、頭痛等不良反應。

1.4 統計學分析

2 結 果

2組產婦年齡、BMI、身高、麻醉起效時間、平面與阻滯效果比較，差異無統計學意義(P>0.05)。L組人均穿刺次數與穿刺失敗率均顯著低于N組，差異有統計學意義(P<0.05)。 L組穿刺時神經根刺激癥狀發生率較N組高，但差異無統計學意義(P>0.05); 2組患者均未出現麻醉后腰背部疼痛、頭痛及出血等不良反應。見表1、表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者麻醉穿刺情況比較[n(%)]

與N組比較, *P<0.05。

3 討 論

妊娠合并肥胖癥容易使孕婦的呼吸、循環、消化、內分泌系統產生一系列生理、病理及解剖學變化。肥胖產婦剖宮產的概率較正常體質量產婦大，手術時也會給麻醉醫師的操作與管理帶來更多困難，故選擇一種對產婦與新生兒影響小、安全性高、起效快的麻醉方式尤為重要。椎管內麻醉具有操作簡單、麻醉效果確切的優點，對全身生理系統影響小，為剖宮產手術的首選麻醉方式。肥胖產婦由于腹部脂肪大量集聚、胎兒較大等原因，常導致腰麻常規入路定位困難。25G腰麻針約長10.0 cm, 具有柔韌性高、較硬膜外穿刺針長2.0 cm、損傷小等特點，在肥胖產婦剖宮產術麻醉操作中具有較高的應用價值，可提升麻醉穿刺的安全性與成功率[7-8]。肥胖引起的解剖異常使得產科麻醉操作上椎間隙定位困難，硬膜外穿刺有時非常困難，起效慢，耗時較長，會造成產婦腰部疼痛或不適，有些產婦甚至出現麻醉失敗。

小關節內緣入路側隱窩穿刺方法已被廣泛應用于臨床疼痛診療中。側隱窩為硬脊膜外側腔, L3～L4側隱窩在下腰段椎管中橫徑寬、椎板間隙大，該間隙平髂后上棘上緣，周圍骨性標志明顯，定位較為簡單，約89%正常人L3～L4間隙平面硬膜囊橫徑≥雙側小關節內緣間距，側隱窩成三葉草形，且越為明顯[9-11], 因此可作為小關節內緣入路側隱窩穿刺腰麻可行性的理論基礎與解剖學依據，通過調整穿刺針角度即可突破硬脊膜囊進入蛛網膜下腔，穿刺成功率高。本研究結果顯示，與正中入路組比較，小關節內緣側隱窩入路組由于避開棘間韌帶與棘上韌帶，人均穿刺次數更少，穿刺成功率更高，穿刺失敗者主要為小關節突定位不清及進針角度偏差所致。由于側隱窩毗鄰神經根出椎間孔處，小關節附近有脊神經后內側支分布[12], 穿刺角度有差異，穿刺時可導致患者不適并有觸及神經根的可能。本研究中，側隱窩入路組穿刺時出現腰腿部放射性疼痛、麻木等神經根刺激癥狀者多于正中入路組，但差異無統計學意義。只有操作輕柔，進針緩慢，才能減少操作引起的不必要的損傷。

韌帶穿刺損傷為椎管內麻醉影響腰背部疼痛程度與持續時間的主要因素[13]。由于腰硬聯合穿刺針體較粗，且為切口式斜面，穿刺過程中對韌帶與硬脊膜起到切割作用, 25G腰麻針具有柔韌性高、易通過狹窄骨質間隙、對韌帶及周圍組織損傷小等優點，可減少腰麻后腦脊液外漏造成的低壓性頭痛[14-15], 在麻醉操作中具有較高的應用價值，可提升穿刺的安全性與成功率。本研究采用25G細針單次腰麻，效果確切、損傷小，可避免硬膜外腔置管導致血管損傷的可能。2組患者術后均未出現麻醉后頭痛、腰背部疼痛與出血等不良反應。應注意的是，細針穿刺操作中動作宜輕柔，遇有阻力時可退針并適度調整角度重新進針，不可粗暴反復穿刺，以免產生折針甚至斷針等后果。

臨床操作中常選用側入法進行椎管內穿刺，但由于穿刺角度差異，常導致穿刺失敗; 側隱窩入路以小關節突作為定位依據，骨性標志清楚，定位明確，進針角度和方向固定，穿刺成功率高[16]。綜上所述，25G細針側隱窩入路單次腰麻應用于肥胖產婦剖宮產具有穿刺成功率高、損傷小、神經并發癥少等優點，可作為常規入路穿刺困難患者的備選麻醉方式。