住院醫師規范化培訓基地建設的規范管理與實施

陳日蘭 汪國翔 廖子龍 朱英 劉建航 唐友明

【摘要】住院醫師規范化培訓是我國的一項基本國策，是培養合格臨床醫師的必經途徑，是加強衛生人才隊伍建設，提高醫療衛生工作質量和水平的治本之策，是深化醫藥衛生體制改革和醫學教育改革的重大舉措。2014年我國全面啟動住院醫師規范化培訓以來，作為第一批國家住培基地，我院在基地建設過程中不斷探索和完善，并積累了較為成熟的經驗。

【關鍵詞】住院醫師 規范化培訓 基地建設

【基金項目】1.項目編號2016A10，臨床醫學專業實踐教學基地規范化管理研究與實踐，2016 年校級教育教學研究與改革項目立項重大委托項目，課題負責人：陳日蘭。2.項目編號201604，臨床醫學專業臨床類課程形成性評價指標體系的構建研究，2016 年校級教育教學研究與改革項目立項教學名師項目，課題負責人：陳日蘭。3.項目編號2017C34，基于DOPS評價量表對針灸科臨床實習生技能操作形成性評價的研究，2017年校級教育教學研究與改革立項一般項目，桂中醫大教評〔2018〕4號，課題組成員：廖子龍，陳日蘭，朱英等。

【中圖分類號】G64 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2018）44-0237-02

教育部在2014年發文明確指出：“住院醫師規范化培訓是培養合格臨床醫師的必經途徑，是加強衛生人才隊伍建設，提高醫療衛生工作質量和水平的治本之策，是深化醫藥衛生體制改革和醫學教育改革的重大舉措”[1]，“到2020年，在全國范圍內基本建立住院醫師規范化培訓制度，基本建成院校教育、畢業后教育，繼續教育三階段有機銜接的具有中國特色的標準化、規范化臨床醫學人才培養體系”[2]。該文件的出臺，是基于我院住院醫師培訓過程中的人才質量問題，醫療水平同質化問題，人人享受公平同質的健康服務理念而提出的，是為了探索更有效的醫學臨床人才的一個國策。作為國家級住院基地，本課題組以瑞康醫院為例，通過在住院醫師規范化培訓中的建設和不斷完善，探索出了一套行之有效的模式。

一、住院醫師規范化培訓全面系統啟動前存在的問題

我國的住院醫師培訓從19世紀初以來一直都在探索中，盡管2008年國家開展選擇部分省市開始住院醫師規范化培訓試點，但是，一直以來沒有形成統一標準和要求，導致醫學生院校畢業后的臨床輪轉缺失現象，而年輕醫師在住院醫師階段應該接受的全面全科培訓時間、質量不保證，出現水平高低參差不齊的情況，大醫院與基層醫院的醫療水平尤其是醫師的臨床思維、臨床能力差距越來越大，出現這些問題的現象主要有以下幾點：

（一）臨床輪轉模式及時間太過隨意

傳統規培模式一直以來都存在隨意縮短輪轉時間甚至不輪轉，導致年青醫師基本功不夠扎實的現象。在規培之前我們的醫師培養模式均為院校模式，醫學生無論是本科生、研究生、博士生，基本上處于從院校畢業后直接進入醫院，由醫院根據自身情況安排在臨床科室輪轉，大多數醫院的做法是本科生畢業輪轉3年，研究生2年，博士生不輪轉直接定科，碩士、博士教育本來就屬于繼續醫學教育過程，部分研究生的方向為學術研究方向，基本沒有臨床輪轉經驗，這樣一來，年青醫師的臨床基本功不夠扎實的現象普遍存在甚至出現臨床思維上的盲區。

（二）醫院規培教育同質化的欠缺

醫學生從院校畢業后，進入基層醫院工作的大部分為本科畢業生或高職類學生，他們僅有一年在附屬醫院或教學醫院進行臨床實踐學習的時間，僅能對各科的疾病有所了解或熟悉，本身還不能獨立處理病人，畢業后直接進入基層醫院工作，而基層醫院的帶教能力又沒有經過系統培訓，往往對年青醫師放任式成長，根本沒有規范可言，導致了良莠不齊的現象。

（三）教學模式與方法的不規范

教學過程中的不規范，導致年青醫師本身的教學意識不強，形成惡性循環，導致規范教學的師資斷層。根據我院對廣西的16家有實習帶教任務的附屬醫院、教學醫院、實習醫院的教學情況調查發現，仍有50%的醫師帶教觀念落后，缺乏帶教意識，其中超過10家醫院的教學查房不規范，教學小講課開展不正常，教學管理機構不健全，教學質量監控體系不健全現象存在。有超過3家醫院的高年資、高職稱醫師以臨床工作繁忙、教學沒有效益、教學壓力大等理由不參加對年青醫師的帶教工作，出現了住院醫師帶住院醫師、輪轉醫師帶實習醫師的現象。

二、住院醫師規范化培訓的有效途徑探索

2014年國家全面啟動住院醫師規范化培訓工作以來，作為國家首批“中醫住院醫師、全科醫生規范化培訓（培養）基地”，我院經過對住培工作的相對陌生到不斷完善和發展，也在住培管理中不斷探索、思考、實踐，結合醫院作為大學附屬醫院的教學經驗積累，本課程組結合醫學院生的院校管理和住培相關要求，在住培工作制度建設、工作機制、過程管理、培訓質量等方面積累了行之有效的經驗和管理模式探索，并在住培管理過程中為政府部門、業界提供了可借鑒的經驗。

（一）領導重視，組織健全是住院醫師規范化順利開展的重要保障

領導的高度重視，健全的組織架構，全院各部門責任明確，通力合作，住陪各項工作有計劃、有檢查、有部署、有督導，能有效保障住培工作的順利開展和管理的高效運行。

成為國家第一批住培基地后，我院高度重視此項工作，成立中醫住院醫師規范化培訓基地領導小組和專家小組，負責指導全院中醫住院醫師規范化培訓工作，審定醫院中醫住院醫師規范化培訓相關政策，制定并實施師資隊伍考核指標體系，協調全院的中醫住院醫師規范化培訓、考核、質量監控工作。實行一把手負責制，實施醫務、教務雙軌管理模式。院長作為第一責任人參與住培相關的重大工作、重要活動、解決重大問題。明確一名副院長分管住院醫師規范化培訓工作，設有專門負責培訓的職能部門教務科，教務科下設住陪管理工作辦公室，配備專職住陪管理干事3人，實訓中心專職教師1人，下設兼職班主任3人，住院醫師按年級設立班委。實行教務、醫務部門雙軌管理機制。基地設有內科學、外科學、婦產科學、兒科學、骨傷科學、針灸學、五官科學、護理學、醫學檢驗學、醫學影像學、全科醫學、神經內科學、病理學、急癥與重癥醫學等14個教研室，并設有教研室主任、副主任及教學秘書。各臨床科室主任擔任相關專業的教學主任，并設有教學秘書和教學小組，負責本科室住培管理、帶教及考核等各項工作。基地設有教學督導組，定期對全院各科室住陪管理、帶教及考核等工作進行督導，對發現的問題及時進行反饋并監督整改。

（二）全面規范了制度的建設

沒有規矩不成方圓，在認真研讀國家、自治區各級各部門相關文件精神的同時，我們結合醫院實際，制定了一系列的管理制度和規范，涵蓋了從規培學員招生、輪轉、考核、待遇、導師帶教、獎懲、崗位評聘、監督等住陪工作全過程，對住院醫師實行從入口、出口、培訓周期到培訓內容的四統一，使住陪學員獲得從業所需的、符合標準的基本專業技能，醫學人文技能、基本醫療規范和積累經驗。并將制度編成冊，發放到各科室，并以專題講座形式對科主任、教學秘書、帶教老師及住院醫師加以培訓，做到人人知曉。主要做了以下幾大制度的規范化制定：

1.招收制度的規范化

我們制定《廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院中醫/全科住院醫師規范化培訓招生辦法》，規范招生過程。每年定期面向全國醫學院校招收住院醫師，采取嚴格的面試和筆試的進行考核和篩選錄取。

2.培訓、管理制度的規范化

針對培訓和管理過程，我們出臺了廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院《住院醫師規范化培訓學員管理規定（試行）》、《中醫住院全科醫師規范化培訓師資管理辦法（試行）》、《住院醫師規范化培訓專項資金管理辦法》、《住院醫師規范化培訓相關人員待遇管理規定（試行）》、《住院醫師規范化培訓學員宿舍管理規定》、《住院醫師規范化培訓溝通反饋制度》、《教學督導條例》、《優秀臨床帶教科室、優秀臨床帶教老師評選辦法》、《優秀住陪醫師評選辦法》等10余項制度，確保培訓過程的規范化。

3.考核制度的規范化

我院針對住院醫師的考核包括日常、出科、年度和結業考核制定《臨床實踐教學出科考核辦法》，受訓者在訓時必須保證每年240個工作日，每天的受訓內容、工作情況需如實在培訓登記網頁上記錄，保證了受訓者在“質”和“量”上雙達標。通過各個培訓點師資、科室進行嚴格的監督、考核，保證了受訓者“出口”質量。

（三）夯實教學質量是確保培訓效果的堅實基礎

1.制定清晰的培訓教學目標

我院從“理論+實踐”上制定培訓教學要求。從強化基本理論及臨床技能、確保充足的臨床實踐時間、加強專業外語學習、培養初步的科研能力、提高受訓者的綜合素質五個方面培訓受訓者的崗位勝任力，從而培養一支理論知識豐富、實踐能力扎實、人文素養高貴的住院醫師隊伍。

2.開展形式多樣的培訓教學內容

我院的培訓內容包括理論授課、技能培訓、教學查房、教學病例討論、教學小講課、學術講座等。同時，在教學過程中貫穿的進行職業道德的教育和人文教育，注重醫患溝通能力的培養。通過以上的素質培訓，提高醫師的職業道德，加強人文的溝通與理解，極大地避免和減少醫療糾紛，抵制醫療行業的不正之風。

3.開展形成性評價，創新考核方法

我院在住陪醫師教育過程中充分開展形成性評價，并把在國內外臨床醫學教育中廣泛使用的Mini-CEX、DOPS、SOAP三個量表應用到中醫住院醫師規范化培訓的評價體系中，有效促進了對住陪學員學習過程的客觀評價。考核方面，除了常規的出科考核和年度考核，在規培醫師技能考核中，我院還創新的應用客觀結構化臨床考試（OSCE）考核方式，包括內、外、婦、兒科基本技能、急救技能、中醫基本技能等多項內容，目前可以16站進行考核，常規應用8-11站。在2017年9月進行的2017年中醫/全科住院醫師規范化培訓結業考核技能考試中，采用OSCE考核方式設11站，順利完成了技能考試。

（三）嚴格過程管理是保障培訓順利的有力支撐

1.對師資的嚴格要求

讓教師充分意識到培養年青醫師是自己義不容辭的責任，也是對自己本身能力的一個證明。一是強化科室“屬地化”管理職責。在住院醫師培訓過程中，醫院特別注意對學員輪轉的規范化的管理，同時也強調接收培訓學員科室的職責，強調“屬地化”管理原則，科室除了要安排崗前培訓、教學查房、小講課等活動外，最重要的是對每位學員安排一名指導帶教師資進行指導，對學員在科室的培訓情況做到心中有數，盡職盡責。二是建立與貢獻度相匹配的師資考核制度。為了實現師資對學員的嚴格管理，我院將帶教考核情況與科室年度績效考核、科室主任的目標管理掛鉤。對不認真帶教師資在職稱晉升、崗位聘任時采取一票否決。三是實行完善的“一對一”導師制度。我院還為每位受訓者配置一名導師，所有導師的產生均為經過醫院遴選合格后，學員選擇方可成為正式師承導師，成為導師后，要求導師每周對學員至少進行一次指導，給予導師充分的責權利，有帶教津貼，但也對帶教師資和導師進行嚴格考評，考評結果定期在全院范圍內進行通報，并且對師資采取“能上能下”的機制，凡是在考核中不合格的師承導師，將不能在下一輪中作為導師且必須進行再培訓考核，合格后方可再次取得導師資格。

2.對學員的輪轉、培訓、考核嚴格執行，嚴格要求

一是確保培訓內容的完整性。醫院相關職能部門會督促學員每輪次的培訓過程，對沒有按照培訓大綱完成的臨床病種或技能，如實記錄在案，在結業前必須補足才能參加（國家）結業考試。二是確保培訓時間的連貫性。在對學員的日常考勤考核中，對于因為病假、事假、產假等因素導致培訓不能按時完成的，采取順延培訓時間、延緩進入下一培訓階段等方式補齊后才能參加結業考試。管理部門每月審查受訓者的培訓時間，對住院醫師無故缺席者，予以嚴肅處理，并通報原單位。三是確保考核的嚴肅性。嚴格的管理還落實在住院醫師年度考核上，年度考核包括醫德醫風、理論考試、技能考核、述職答辯和PPT展示等5項，只有5項考核合格學員年度考核才合格，否則需順延培訓時間。

三、結語

建設健康中國，基礎在教育，關鍵在人才。培養和儲備醫學人才是衛生與健康事業可持續發展的重大基礎性工程。瑞康醫院三年多來的實踐證明，建立住院醫師群體，可以改善醫院的人力資源結構，形成合理的流動層，使得科室的人力結構日趨合理。人力結構的改善也能理順醫療管理層級，落實三級查房制度。低年資醫師的輪轉學習過程中提高實戰能力，對保障醫療質量和安全起到了穩固作用，而被“解放”出來的上級醫生不僅可以投入到學科建設和發展當中，也能夠承擔對規培學員的各類考核和培訓任務，實現了教與學的雙贏。醫學人才的培養是一項長期性、系統性的工程，如何吸引人才、留住人才、發揮好住陪醫師的作用，需要進一步的政策保證和規范化的培養。今后，我們將進一步貫徹相關文件精神，分層推進培訓工作，強化基地內涵建設，加強培訓過程管理，使住院醫師規范化培訓在工作中不斷改進，在前進中不斷完善。

參考文獻：

[1]國家衛生計生委等七部委《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》[R].國衛科教發[2013]56號

[2]教育部等六部委.《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》[R].教研[2014]2號

作者簡介：

陳日蘭，1968年8月出生，女，廣西人，研究生學歷，教授，廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院（瑞康臨床醫學院）黨委副書記、副院長，長期從事醫學教育，住培管理，臨床，思想政治教育，行政管理工作。

唐友明，1964年10月出生，男，廣西人，研究生學歷，主任醫師，教授。