腹腔鏡下不同固定術式治療年輕子宮脫垂的效果和對生活質量影響的對比

何君怡

女性盆底功能障礙的病因比較復雜，一般多發生于中老年婦女，常常導致患者排便排尿等障礙，影響患者的生活質量[1]。近年來，產后以及年輕女性中子宮脫垂的發病率逐漸增加，但以往的治療方法為手術切除子宮以及部分宮頸，不能應用于有生育要求的年輕女性，且其復發率較高，嚴重影響患者術后的生活質量[2]。但目前仍然認為手術是治療嚴重子宮脫垂的有效方法，且隨著技術的不斷改進，發明了各種術式，其中腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術和經陰道骶棘韌帶固定術能夠保留患者子宮，不影響患者的生育能力，是目前治療年輕患者子宮脫垂的常用手術方法[3]。本研究主要探討這兩種手術方法治療年輕子宮脫垂的效果對比，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年6月于本院就診的年輕子宮脫垂患者80例，納入標準：（1）符合子宮脫垂的診斷標準[4]；（2）患者年齡≤45歲；（3）子宮脫垂≥POP-Q Ⅱ級并要求保留子宮的患者。排除標準：（1）心肺功能異常；（2）合并嚴重肝腎功能障礙者；（3）患者資料不全；（4）子宮以及附件等存在惡性腫瘤患者；（5）盆腔有炎癥性疾病或嚴重盆腔粘連患者；（6）凝血功能障礙患者。將80例患者按隨機數字表法分為SSLF組和HUS組，各40例。本實驗設計已經醫院倫理學委員會審核，并與患者本人或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 SSLF組 采用腰麻-硬膜外聯合麻醉，于患者右側宮頸黏膜處注射經0.9%氯化鈉溶液（生產廠家：四川科倫藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20056626）稀釋的鹽酸腎上腺素注射液（生產廠家：丹東醫創藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H21020623，規格：1 mL︰1 mg）100～200 mL，之后切開右側宮頸黏膜，分離暴露右側骶主韌帶，并偏右側縱行切開陰道后壁黏膜3～4 cm，首先分離出陰道壁和直腸間隙，再用食指沿陰道直腸間隙向下鈍性分離可見坐骨棘，沿坐骨棘向內下滑動即可到達骶棘韌帶，之后置入陰道前后壁拉鉤徹底暴露坐骨棘和骶棘韌帶，用不可吸收線縫合右側骶棘韌帶和距坐骨棘1.5 cm處，并縫合右側骶主韌帶上。術后陰道填碘伏紗布，并置導尿管以及常規抗生素處理。

1.2.2 HUS組 患者全身麻醉并將其擺成截石位，術前先評估患者宮頸長度，需行宮頸截除術的患者首先行宮頸部分切除術，探測患者宮頸深度以及曲度，沿宮頸黏膜環形切開達到宮頸間質深度。常規腹部穿刺孔，首先探查患者輸尿管位置以及走行方向，并注射含鹽酸腎上腺素注射液的0.9%氯化鈉溶液于輸尿管與宮骶韌帶之間的腹膜下，將輸尿管推開，在宮骶韌帶外側腹膜打開一至宮頸內口水平并向上延伸至3～4 cm的切口，不可吸收線縫合宮骶韌帶，最后縫合腹直肌。

1.3 觀察指標與療效評價標準 （1）手術前后POP-Q分度的對比[5]。0級：無脫垂；Ⅰ級：范圍大于0級，脫垂最遠端在處女膜內緣，距處女膜＜1 cm；Ⅱ級：脫垂最遠端在距處女膜內外緣1 cm處；Ⅲ級：脫垂最遠端在處女膜外側，距處女膜大于1 cm但小于（tvl-2）cm；Ⅳ級：全部脫垂，脫垂最遠端大于（tvl-2）cm。（2）并發癥發生情況。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。（3）手術前后PFIQ-7和PISQ-31評分。用盆底障礙影響簡易問卷7（PFIQ-7）對患者生活質量進行評分，評分越低患者生活質量越好。盆底器官脫垂/尿失禁性生活調查問卷31（PISQ-31）評價患者性生活質量，包括感情因素、生理因素和性伴侶因素三個方面，評分越高患者性生活質量越好。（4）術后復發情況對比，術后隨訪12個月，記錄兩組患者復發例數。復發率=復發例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理 選擇SPSS 22.0進行數據統計，計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者術中及術后情況對比 兩組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間以及出院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術前后POP-Q分度對比 兩組患者手術前后POP-Q分度比較，差異均無統計學意義（Z=-0.110、-0.205，P=0.912、0.837）；與手術前相比，手術后兩組患者POP-Q分級顯著改善，差異均有統計學意義（Z=-7.648、-7.758，P=0.000、0.000），見表 3。

2.4 兩組患者手術并發癥發生情況對比 兩組患者手術近期并發癥、遠期并發癥和總并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者術中及術后情況對比（x-±s）

表3 兩組患者手術前后POP-Q分度對比 例（%）

表4 兩組患者手術并發癥發生情況對比 例（%）

2.5 兩組患者術后生活質量對比 兩組患者手術前后PFIQ-7和PISQ-31評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者PFIQ-7和PISQ-31評分均顯著低于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但兩組術后的PFIQ-7和PISQ-31評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者術后生活質量對比[分，（x-±s）]

2.6 兩組患者術后復發情況對比 兩組患者術后1年隨訪，SSLE組患者有1例（2.50%）復發，HUS組患者無復發，兩組患者復發率比較，差異無統計學意義（ χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

子宮脫垂一般發生于中老年婦女，但產后婦女甚至未生育女性也有發生[6-7]，而舊式手術切除子宮雖能治療子宮脫垂，但由于子宮的切除造成了盆腔結構破壞，不僅復發率高，而且嚴重影響患者的生活質量[8-10]。腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術和經陰道骶棘韌帶固定術均是利用自身的韌帶固定子宮，在恢復子宮解剖位置的同時減少對盆腔結構的破壞，取得了較好的臨床療效。

本研究通過對比兩組患者手術前后POP-Q分度指標點測定值，兩組患者手術前后POP-Q分度指標點測定值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），且手術后各項指標均得到明顯改善，這表明，腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術和經陰道骶棘韌帶固定術對子宮脫垂的治療均具有良好的治療效果，且能顯著改善患者生活質量。經陰道骶棘韌帶固定術是一種經典術式，主要是經陰道將宮骶韌帶縫合固定到骶棘韌帶上，拉伸子宮至坐骨棘水平，恢復患者子宮至解剖位置，改善盆腔結構[11]。腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術主要通過腹腔鏡將宮骶韌帶固定并縫合在宮頸的纖維組織上，維持子宮在坐骨棘水平，有效改善患者子宮脫垂[12-13]。這兩種術式都是通過牽拉作用將子宮恢復至正常水平，改善患者盆腔結構。文獻[14]研究提到，通過對110例患者進行長達5年的隨訪證實，腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術不僅能夠有效改善患者子宮脫垂癥狀，還能夠改善患者直腸和膀胱等的能力。而患者子宮脫垂癥狀的顯著改善、盆腔結構的恢復，能顯著改善患者生活質量，通過患者性生活水平[15]，這與本研究結果PFIQ-7和PISQ-31評分均較治療前顯著改善相符。

本研究結果顯示，兩組患者并發癥發生率以及術后復發率均較低，這提示，兩種術式均具有較好的安全性。文獻[9，16-17]研究認為，腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術將薄弱的宮骶韌帶牽拉固定，雖能取得良好的治療效果，但隨著時間的延長，復發率亦會有所增加。本研究中HUS組患者復發率并未增加，可能由于研究例數較少且隨訪時間較短，不過本術式主要重在對年輕患者生育能力以及性生活的保護，提高患者的生活質量，對年輕患者來說仍是效果良好的治療方法。此外，腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術有發生輸尿管損傷的風險，這主要與手術中輸尿管游離的不夠徹底、周圍組織牽拉造成輸尿管扭曲等有關[18]。有研究指出，經陰道骶棘韌帶固定術會改變患者陰道正常的軸位，影響患者的性生活，降低患者的生活質量，且易損傷患者周圍的血管神經等[19]。但本研究中患者手術均由資歷較深的醫生完成，腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術的患者只有1例出現排尿排便障礙，且兩組患者近期與遠期并發癥發生率均較低，這表明，只要操作得當，可以盡可能減少患者手術后并發癥的發生。兩種術式的手術時間、術中出血量、術后排氣時間以及出院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），且療效相似，這與王玉玲等[20]的研究亦相符。

綜上所述，腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術和經陰道骶棘韌帶固定術治療年輕子宮脫垂均具有良好的臨床效果，可提高患者術后生活質量，臨床應用時可根據患者實際情況選擇合適的手術方法。