2015-2017年沈陽某教學醫院鮑曼不動桿菌分布及耐藥性分析*

陳詠君 陳詠玫 張立群 夏莉 吳麗霞 郎華

鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii，Ab）是一種非發酵糖革蘭陰性桿菌，廣泛存在于醫院環境中，可引起嚴重醫院感染，如呼吸機相關性肺炎、血流感染、中樞神經系統感染和外科手術傷口感染等，同時易定植于患者的呼吸道、泌尿生殖道、皮膚、口腔等部位[1-2]，可引起肺炎、泌尿道感染、血流感染、中樞神經系統感染等院內感染。本研究回顧性分析了沈陽醫學院附屬第二醫院2015年1月-2017年12月所有送檢臨床樣本中分離的鮑曼不動桿菌檢出率、分布及耐藥性，為臨床合理選擇抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染提供參考?，F報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集沈陽醫學院附屬第二醫院2015年1月-2017年12月所有臨床送檢樣本中分離的175株鮑曼不動桿菌為研究對象。來自同一患者相同部位的菌株只分析第1株。標本包括痰、膿、咽拭子等。銅綠假單胞菌（ATCC27853），由衛生部臨床檢驗中心提供。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理學委員會批準。

1.1.2 抗菌藥物藥敏紙片 所有抗菌藥物藥敏紙片為英國Oxoid產品。

1.1.3 培養基 血培養基購自法國生物梅里埃公司，伊紅美藍平板購自鄭州貝瑞特生物技術有限公司。

1.2 方法 （1）細菌培養及鑒定嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第三版進行操作[3]，鑒定和藥敏系統為法國生物梅里埃公司ATB半自動微生物分析系統，所用鑒定和藥敏試劑均為法國生物梅里埃配套板條，結果判定依據美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）標準[4-6]。（2）質控菌株：大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853），由衛生部臨床檢驗中心提供。（3）數據分析 采用WHONET 5.6軟件分析耐藥性并進行統計分析。

2 結果

2.1 鮑曼不動桿菌標本分布情況 175株鮑曼不動桿菌感染主要以痰標本為主，共165株，所占比例為94.29%；其次尿液4株，所占比例為2.29%；膽汁2株，所占比例為1.14%；咽拭子2株，所占比例為1.14%；血培養1株，所占比例為0.57%；腦脊液1株，所占比例為0.57%，見表1。

表1 鮑曼不動桿菌標本分布情況

2.2 鮑曼不動桿菌科室分布情況 從病房的分布情況來看，鮑曼不動桿菌主要來源于呼吸內、重癥醫學、干診二、神經外科病房。其中呼吸內病房共檢出70株，所占比例為40.00%；重癥醫學病房共檢出24株，所占比例為13.71%；干診二病房共檢出15株，所占比例為8.57%，見表2。

表2 鮑曼不動桿菌科室分布情況

2.3 2015-2017年鮑曼不動桿菌抗菌藥物藥敏結果分析 從2015-2017年本院共分離出175株鮑曼不動桿菌，包括2015年分離出75株、2016年分離出50株及2017年分離出50株，其抗菌藥物藥敏結果可以看出，在2015年哌拉西林、慶大霉素耐藥率均明顯較高；2016-2017年基本所有藥物的耐藥率均呈現整體上升現象，見表3。

表3 2015-2017年鮑曼不動桿菌抗菌藥物藥敏結果分析

3 討論

鮑曼不動桿菌是臨床常見的條件致病菌之一，?？蓪е旅庖吡Φ拖碌幕颊呔植炕蛉硇愿腥綶7-8]。本研究回顧性分析了2015年1月-2017年12月沈陽醫學院附屬第二醫院分離出的175株鮑曼不動桿菌。這175株鮑曼不動桿菌感染主要以痰標本為主，共165株，所占比例為94.29%；其次是尿液、膽汁、咽拭子、血、腦脊液，所占比例分別是2.29%、1.14%、1.14%、0.57%、0.57%（見表1）。連續3年中每年均以痰標本檢出鮑曼不動桿菌最多，這與堯榮鳳等[9]報道一致。本研究中痰標本較多可能是由于鮑曼不動桿菌易定植在呼吸道，在廣譜抗菌藥物使用后，正常菌群間的平衡點被打破，敏感菌被殺滅，這樣耐藥菌就變成了定值優勢菌群，進而繁殖引起感染；也有可能是因為耐藥菌的感染，導致痰液引流不暢，使得吸痰等侵入性操作增加；但也可能是因為痰標本容易獲得，因此送檢痰培養較多。從表1中可以看到，尿液、膽汁、咽拭子等標本也占有一定的比例，但是具有診斷意義的標本，如血液、尿液及分泌物等的鮑曼不動桿菌分離率仍然較低，尤其是血液標本中鮑曼不動桿菌分離率只有0.57%，這與標本的送檢率有很大關系，同時也說明本院血培養項目在臨床患者診斷中的重要性未引起足夠的重視，微生物人員應與臨床醫生及時溝通，提高無菌體液標本的送檢率及合格率。

從病房的分布情況來看，鮑曼不動桿菌檢出率最高的分別是呼吸內、重癥醫學、干診二、神經外科病房，所占比例分別為40.00%、13.71%、8.57%、7.43%（見表2）。這與文獻[10-15]研究是基本符合的。從表2中可以看到，呼吸內病房鮑曼不動桿菌的檢出率為40.00%，這可能與呼吸內病房的送檢率高有關，呼吸內病房檢出率高也有可能是由于住院患者年齡較大、身體免疫力低下且病情反復發作，長期大量使用抗菌藥物，因此容易感染鮑曼不動桿菌。重癥醫學病房的檢出率為13.71%，可能是重癥醫學病房的患者多存在著鮑曼不動桿菌感染的危險因素[16]：前期使用廣譜抗菌藥物以及入住重癥病房及住院時間的延長、反復多種侵襲性操作并且合并有嚴重基礎疾病等，這些原因均可增加鮑曼不動桿菌甚至是泛耐藥菌株感染的機會。因此，對重癥醫學、神經外科、干診、呼吸內病房等高發科室應加強手衛生、消毒隔離，同時應減少一些侵入性操作，這樣對控制鮑曼不動桿菌感染才能起到一定的作用[16]。

鮑曼不動桿菌是一種條件致病菌。碳青霉烯類抗菌藥物因具有對β內酰胺酶高度穩定和毒性低的優點，被認為是治療鮑曼不動桿菌感染最有效的藥物。由于碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛應用，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較高，2015-2017年中國CHINET細菌耐藥性監測資料顯示，鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率分別為62.0%、68.6%、66.7%；美羅培南分別為70.5%、71.4%、69.3%[17-19]。本院2015-2017年亞胺培南的耐藥率分別25.3%、28.0%、42.0%，美羅培南分別為26.7%、28.0%、46.0%（表3），均明顯低于國家平均水平，這與本院的用藥習慣和院內感染控制有關。但是情況依然不容樂觀，仍然要加強手衛生、消毒隔離等各種防范措施。在本研究中，本院頭孢哌酮/舒巴坦連續三年的耐藥率分別為28.0%、32.0%、36.0%，呈現上升現象（見表3）。多黏菌素B作為臨床抗革蘭陰性菌的“最后一道防線”，其具有一定的毒副作用和耐藥性問題，本院多黏菌素B的耐藥率分別為0.1%、2.0%、10.0%?？傮w上，本院鮑曼不動桿菌的耐藥率在2017年出現上升趨勢，因此建議臨床在治療鮑曼不動桿菌感染時，應參考臨床實驗室的藥敏報告選擇敏感抗菌藥物，減少經驗用藥，盡量避免同一種抗菌藥物長時間使用，必要時可以考慮聯合用藥或多途徑用藥。

綜上所述，鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜，對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥機制主要包括碳青霉烯酶的產生、外膜孔蛋白的改變、外排泵活性增強、青霉素結合蛋白位點的改變及整合子機制等[20]。鮑曼不動桿菌可以通過以上機制單獨或協同作用，使鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物產生交叉耐藥或多重耐藥。因此，醫院應加強鮑曼不動桿菌的耐藥監測，嚴格執行多重耐藥菌醫院感染預防控制措施，防止多重耐藥菌在醫院感染暴發與流行。更需要從隔離傳染源、切斷傳染途徑等入手，預防多重耐藥甚至泛耐藥鮑曼不動桿菌的傳播流行。