口服及胸腔注射糖皮質激素對結核性胸膜炎患者血清和胸腔積液IFN-?、炎性因子和免疫功能的影響*

劉子林 何佩娟 章玉坤

結核性胸膜炎依據結核病新分類方法標準，屬于第Ⅳ型結核病，是一種當結核桿菌首次侵入機體，結核桿菌與其代謝產物、自溶性產物等進入人體的胸膜腔所引發胸膜炎癥的疾病[1]。該病早期出現血管通透性增加、胸膜充血及白細胞浸潤等病理癥狀，臨床會呈現出胸腔積液、胸部疼痛、干咳氣短等體征[2]。目前對此病的發病機制尚未研究透徹，結核性胸膜炎早期不及時治療，隨著病情的發展，會造成胸膜包裹性積液、胸膜肥厚粘連，肺功能嚴重下降，極大限制患者的呼吸[3]。隨著科學家對結核性胸膜炎的進一步深入研究，發現結核性胸膜炎發病時炎癥細胞因子水平變化大，在疾病發展中發揮關鍵作用。文獻[4]研究表明，糖皮質激素在治療結核性胸膜炎中有突出效果。本研究采用不同給藥途徑，胸腔注射糖皮質激素及口服糖皮質激素，觀察比較兩種方式對患者胸腔積液和血清中γ干擾素（IFN-γ）、炎性因子的水平變化情況，對比兩者治療的臨床效果，旨在探討糖皮質激素不同給藥途徑治療結核性胸膜炎的效果，為臨床治療此病提供更多數據和依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2018年4月來本院診治的82例結核性胸膜炎患者作為此次研究的對象。納入標準：（1）患者經胸膜活檢檢查發現有結核性肉芽腫或者呈干酪樣壞死物質；（2）臨床上診斷有結核中毒病理癥狀；（3）患者胸腔積液呈現滲出性，且含有大量淋巴細胞；（4）患者合并有活動性肺結核。排除標準：（1）合并嚴重心律失常、心力衰竭等心功能障礙患者；（2）患者精神異常，無法配合進行治療，對本研究所用藥物過敏；（3）患者合并有肝、腎、腦等嚴重疾病。參照隨機數字表法將患者分為口服給藥組和胸腔注射給藥組，各41例。本院對患者所做的項目全部獲得患者或其家屬知情并簽署知情同意書，且本研究項目經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 口服給藥組 患者給予常規2HRZE/4HRE抗結核治療[5]，在此基礎上，胸腔閉式引流，持續引流共1周。與此同時，給患者口服強的松（生產廠家：華中藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字 H42021526，規格：5 mg×100片），30 mg/次，1次/d，隔周藥量減少5 mg，口服治療1個月。

1.2.2 胸腔注射給藥組 患者給予常規2HRZE/4HRE抗結核治療，在此基礎上，胸腔閉式引流，持續引流共1周，每次抽出胸腔積液后，將5 mg注射用地塞米松（生產廠家：馬鞍山豐原制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051747，規格：5 mg）注入患者胸腔，1次/d，連續治療1周。

1.3 觀察指標 分別收集患者入院時（用藥之前）及給予糖皮質激素治療后胸腔積液抽取液留取積液樣本10 mL，與此同時采集患者空腹靜脈血5 mL，放置離心機3 000 r/min，離心10 min，血清及胸腔積液上清液置于-20 ℃保存，以待檢測。使用酶聯免疫吸附法（ELISA法）測定兩組患者血清及胸腔積液IFN-γ、IL-6、IL-8及SIL-2R的水平。

1.4 療效判定標準 顯效：痰液菌體檢查是陰性，患者胸腔積液及肺部病癥基本消失；有效：痰液菌體檢查是陰性，患者胸腔積液及肺部病癥明顯減少，臨床癥狀減輕明顯；無效：痰液菌體檢查是陽性，患者胸腔積液及肺部病癥無明顯改善，臨床癥狀沒有改善甚至加重[6]。總有效=顯效+有效。

1.5 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 口服給藥組：男23例，女18例，年齡42～75歲，平均（55.2±8.4）歲；胸腔注射給藥組：男22例，女19例，年齡43～76歲，平均（67.1±8.2）歲。兩組患者性別構成情況、年齡構成比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者用藥前后胸腔積液、血清中IFN-γ和SIL-2R水平比較 用藥前，兩組患者胸腔積液、血清中的IFN-γ和SIL-2R水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；用藥后，胸腔注射給藥組患者胸腔積液的IFN-γ水平顯著低于用藥前，且低于口服給藥組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；口服給藥組用藥后血清的IFN-γ水平顯著低于用藥前，且低于胸腔注射給藥組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。胸腔注射給藥組患者用藥后胸腔積液的SIL-2R水平顯著高于用藥前，且明顯高于口服給藥組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；口服給藥組用藥后血清的SIL-2R水平顯著高于用藥前，且明顯高于胸腔注射給藥組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.3 兩組患者用藥前后胸腔積液、血清中炎性因子IL-6、IL-8水平比較 用藥前，兩組患者炎性因子IL-6、IL-8水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；用藥后，胸腔注射給藥組患者胸腔積液中IL-6、IL-8水平均顯著低于用藥前，且均低于口服給藥組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；口服給藥組用藥后血清中IL-6、IL-8水平均顯著低于用藥前，且均低于胸腔注射給藥組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.4 兩組患者用藥后臨床療效比較 胸腔注射給藥組患者的臨床總有效率為95.1%，顯著高于口服給藥組的73.2%，差異有統計學意義（χ2=7.831，P=0.002），見表 3。

表1 兩組患者用藥前后胸腔積液、血清中IFN-?和SIL-2R水平比較（x-±s）

表2 兩組患者用藥前后胸腔積液、血清中炎性因子IL-6、IL-8水平比較[ng/L，（x-±s）]

表3 兩組患者用藥后臨床療效比較 例（%）

3 討論

結核性胸膜炎是一種肺外結核疾病，其危險性僅次于淋巴結核，如若不及時治療或治療不當會造成患者胸膜肥厚并粘連，還會伴隨限制性肺功能低下[7]。目前臨床上以糖皮質激素治療此病效果顯著，對患者有促進胸腔積液吸收、防止患者胸膜增厚粘連及減少炎癥的滲出的作用。與此同時，應用糖皮質激素的用藥劑量及用藥方式等方面存在大的分歧與爭議[8-9]。因此，本研究探討糖皮質激素不同的給藥形式對結核性胸膜炎患者的作用機制及其臨床療效具有重大意義。

人類機體內對抗結核分枝桿菌感染主要的免疫細胞是T淋巴細胞，其被結核分枝桿菌活化后可以產生大量的細胞因子于患者的胸膜腔中[10-11]。有相關研究發現，IL-2有誘導T淋巴細胞增殖分化，同時激活體內巨噬細胞釋放IFN-γ，發揮殺滅結核分枝桿菌的效果，是一種占據機體中心地位的免疫應答方法[12-13]。活化的淋巴細胞其表面IL-2R脫落形成SIL-2R，SIL-2R能夠競爭性結合IL-2，競爭性抑制T淋巴細胞增殖[14]。IL-6是一種多功能細胞因子，可以激活T淋巴細胞，文獻[15-16]研究發現，結核性胸膜炎患者胸腔積液中單核巨噬細胞被結核分枝桿菌刺激分泌IL-6。IL-8是一種由單核巨噬細胞產生的趨化細胞因子，在機體炎性反應和免疫防御中起重要作用[17-18]。糖皮質激素具有非特異性抗炎作用，降低病變區域的細胞膜通透性，保護線粒體，加速胸腔積液中淋巴細胞凋亡，加速減弱炎性反應[19-20]。

綜上所述，與口服糖皮質激素比較，胸腔注射糖皮質激素能有效抑制胸膜腔內細胞免疫功能，抑制胸膜腔局部的免疫因子表達，減弱對整個機體的免疫抑制作用，對結核性胸膜炎起到更少副作用、更好效果，值得臨床上進一步應用推廣。