高齡關節置換術患者術后出現認知障礙的護理策略

鄭麗明

高齡人群骨質疏松、骨密度降低、骨脆性增加，容易發生骨性關節炎、類風濕性關節炎等嚴重骨關節病變[1]。且在摔倒、碰撞時就會發生骨折、創傷性關節炎，患者有明顯活動受限、中重度疼痛等癥狀，生活質量明顯降低。關節置換術是將人工關節假體置入體內替換病變關節，發揮關節功能，減輕患者疼痛癥狀[2]。關節置換術屬于大型手術，對機體創傷性強，而高齡患者抵抗力低下、基礎疾病多、應激反應強烈，術后并發癥風險高[3]。術后認知障礙（postoperative cognitive disorder，POCD）是高齡患者術后常見并發癥，患者術前無精神異常，在術后數周、數月內有精神不集中、記憶力減退、精神錯亂、人格改變等癥狀，不利于患者術后的康復，增加了患者的治療費用[4-5]。對POCD患者給予有效的護理干預對改善患者認知功能、加速康復進程有重要作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2018年3月本院收治的高齡關節置換術后POCD患者80例。納入標準：患者術中均行靜吸復合全身麻醉；患者在術后3～7 d出現胡言亂語、昏睡、幻聽、躁動等癥狀，長谷川癡呆量表（HDS）評分＜21分。排除標準：顱腦損傷、器質性病變患者；精神疾病患者；嚴重代謝性疾病患者。按照隨機數字表法將其分為護理組和對照組，各40例。獲得醫學倫理會審批，患者均簽署《知情同意書》。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理。嚴格執行醫囑，密切關注患者生命體征變化情況。詢問患者主觀感受，給予心理疏導、用藥指導，嚴格執行無菌操作技術、三查七對制度，做好護理記錄，加強巡視。

1.2.2 護理組 給予全面護理，具體護理方法如下。（1）基礎護理：術后引導患者去枕平臥、頭部偏向一側，抬高患肢，雙腿間、膝部放軟枕保護關節，減少應力，避免關節脫落、移位。密切關注患者血氧飽和度、意識、尿量、神志、末梢循環、血壓變化情況，血氧飽和度＜95%者給予靜脈營養支持、輸血，維持水電解質和酸堿平衡。定時檢查患者口腔衛生，清理呼吸道分泌物，引導患者進行功能性咳嗽，促使排痰。幫助患者定時翻身、叩背，膿痰難以自行排出的患者給予霧化或吸痰處理。嚴格執行無菌操作技術，加強巡視，做好護理記錄。（2）認知評估：高齡患者本身存在記憶力減退、行動遲緩等癥狀，加之麻醉藥物、術后心理應激反應、環境因素會引起認知障礙。護理人員每天對患者進行HDS評分，了解患者認知障礙程度，觀察患者的臨床表現，做好護理標記，便于開展個體化護理干預方案。護理人員多關心患者，盡量滿足患者的合理需求。（3）對癥護理：對狂躁型患者給予鎮靜催眠藥物，必要時可使用約束帶。用藥后注意觀察患者呼吸、瞳孔、肢體活動、意識等情況，有明顯異常者及時通知醫生。叮囑家屬使用床擋，避免墜床。對于抑郁型患者，護理人員要多關心、鼓勵、安慰患者，耐心傾聽患者的心聲，通過暗示法、鼓勵法結合心理學知識進行引導，提升患者安全感，減輕心理壓力。引導患者親屬多安慰患者，給予認知干預訓練。鼓勵患者回憶往事、多動腦、閱讀文章，刺激大腦思維能力、強化記憶、增加信息量，改善記憶障礙。（4）飲食護理：飲食要清淡易于消化，選用高鈣、優質蛋白、富含維生素、低脂肪低鹽食物，忌煙酒，鼓勵患者多食用具有益智作用的食物，如芝麻、葡萄、核桃、木耳、魚肉、大棗等。（5）管道護理：關節置換術后常留置有氧氣管、導尿管、引流管、留置針等，各種管道會刺激血管、神經，加重POCD癥狀。護理人員應固定好管道，檢查管道是否通暢，及時拔管。（6）心理護理：重視患者情感、信念、態度，主動與患者交流，了解患者心中所想，借鑒國內外先進護理經驗結合心理學知識進行引導，拉近護患關系。引導家屬全面支持患者，讓患者無后顧之憂的接受治療。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察兩組護理前后HDS評分、簡易智力狀態量表（MMSE）評分、護理滿意度、認知功能恢復正常時間、平均住院時間情況。（1）HDS評分通過定向、常識、計算、記憶、識記評估患者癡呆情況，0～10分為癡呆，10.1～21.5分為可疑癡呆，21.6～30.5分為亞正常，＞30.5分為正常；（2）MMSE評分用于評估患者認知功能缺損程度、智力狀態，0～9分為重度認知功能障礙，10～20分為中度認知功能障礙，21～26分為輕度認知功能障礙，27～30分為正常；（3）現場詢問患者對護理滿意度情況，由患者根據護理內容、護理態度、護理質量進行客觀評價，評分范圍0～100分，＜60分為不滿意，60～80分為滿意，＞80分為非常滿意，護理滿意=非常滿意+滿意。

1.4 統計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男25例，女15例；年齡67～84歲，平均（76.9±2.8）歲；疾病類型：股骨頭壞死11例，類風濕性關節炎13例，骨性關節炎7例，股骨頸骨折9例。護理組男24例，女16例；年齡66～83歲，平均（76.4±2.7）歲；疾病類型：股骨頭壞死10例，類風濕性關節炎12例，骨性關節炎9例，股骨頸骨折9例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組HDS評分、MMSE評分、認知功能恢復正常時間、平均住院時間比較 護理前，兩組HDS評分、MMSE評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；護理后，護理組HDS評分、MMSE評分均高于對照組，認知功能恢復正常時間、平均住院時間均短于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.3 兩組護理滿意度比較 護理組護理滿意度為95.00%，明顯優于對照組的75.00%，比較差異有統計學意義（χ2=6.274 5，P=0.012 2），見表2。

表1 兩組HDS評分、MMSE評分、認知功能恢復正常時間、平均住院時間比較（x-±s）

表2 兩組護理滿意度比較 例（%）

3 討論

關節置換術以高齡患者為主，創傷性強，對患者生理功能干擾較大[6]。高齡患者中樞神經功能退化、生理功能降低、基礎疾病多、手術應激反應強烈，術后并發癥風險高[7-8]。POCD是高齡患者術后常見并發癥，發生率約為86%，其發病機制尚未完全明確，但有關研究證實，鎮靜藥物、睡眠障礙、手術時間過長、應激反應強烈與POCD發病機制密切相關[9]。POCD可能持續數月甚至數年，嚴重者甚至形成癡呆，降低了患者的生活質量，不利于患者的預后[10-11]。所以，有效的護理干預對改善POCD癥狀及預后有重要作用。

隨著護理學的不斷進步，護理干預在疾病治療中的作用日益突出[12]。全面護理豐富了護理內容，充分調動了護理人員工作積極性。在常規護理基礎上結合患者需要給予系統、全面、規范、優質的護理服務，有效改善患者認知障礙[13-14]。本研究結果顯示，護理后，護理組HDS評分、MMSE評分、護理滿意度均高于對照組，認知功能恢復正常時間、平均住院時間均短于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），說明全面護理干預的護理效果明顯優于常規護理，縮短了患者的住院時間，減輕了患者的認知障礙，改善了患者生活質量。加強基礎護理提高了護理人員對患者臨床癥狀的重視度，合理擺放患者體位、給予口腔護理、對異常癥狀提高警惕滿足患者基本生活需要，提高了患者的護理滿意度。為患者提供舒適衛生的治療環境，減少患者應激反應，提高患者舒適度[15]。對患者進行認知評估了解患者認知障礙程度，便于采取個性化干預措施，提高了護理效果。有狂躁、不安癥狀者給予鎮靜鎮痛藥物、制動、約束帶等護理干預措施減少護理不良事件發生率[16-17]。關節置換術創傷性強，術后恢復時間較長，身體因素、家庭因素、經濟因素、社會因素都會引起患者心理狀態改變，出現焦慮、煩躁、悲觀、抑郁等負面情緒，加之患者認知功能障礙降低了生活自理能力，護理人員重視患者心理狀況，學會運用心理學知識引導患者，對患者給予鼓勵、全面支持，有利于提高患者的心理舒適感，緩解患者心理壓力。給予認知干預訓練，通過啟發式提問、讓患者描述記憶深刻的事情、日常物品辨識等方式強化記憶，增強大腦興奮性，激發大腦思考能力，提高HDS評分。飲食護理選擇高鈣、益智類食物可以提高患者營養水平，營養神經，改善認知障礙[18]。管道刺激也會加重POCD癥狀，護理人員要固定好導管，保證導管使用的安全性，合理掌握拔管時機，減輕對血管、神經的損傷。護理人員重視患者的心理狀態，主動與患者交流、溝通，減輕患者心理壓力，提高心理防御機制，讓患者在放松的狀態，提高護理配合度，有效改善認知功能，縮短住院時間[19-20]。

綜上所述，POCD是高齡關節置換術患者術后常見并發癥，不利于患者術后的康復，全面護理以患者為中心，通過加強基礎護理、認知評估、心理護理、管道護理、對癥護理建立起完善的護理干預體系，提升了護理效率，有效改善患者認知功能，提高了患者生活質量，患者滿意度高，護理效果突出，值得臨床推廣。