腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估表在重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用

蘇觀富 易瑜華 楊依玲

人在受到嚴(yán)重?fù)p傷后由于創(chuàng)傷反應(yīng)會引發(fā)一系列如體重丟失、能耗增加、低蛋白血癥、負(fù)氮平衡等變化，同時機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷伴隨著機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，往往會導(dǎo)致胃腸道損傷引發(fā)功能性障礙，造成患者臨床出現(xiàn)腸源性感染、消化道出血等[1]。若不及時給予干預(yù)治療，會造成機(jī)體免疫力降低，功能代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致患者病情加重，危及患者生命安全，故應(yīng)對重癥患者給予營養(yǎng)支持，以維持糾正負(fù)氮平衡、保持機(jī)體免疫功能，避免病情發(fā)展[2]。但大量實踐表明，一方面由于患者胃腸道能力較弱導(dǎo)致早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果不理想，另一方面在于難以準(zhǔn)確判斷腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)，容易出現(xiàn)胃腸道不耐受導(dǎo)致早期腸內(nèi)營養(yǎng)失敗，營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率低，如何客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范地評估患者的耐受性，采取有效的措施避免和及時處理各種胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生是近年來臨床普遍關(guān)注的問題[3-4]。本研究旨在為使用腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者尋找一套適宜的臨床護(hù)理模式，以提升腸內(nèi)營養(yǎng)效果，因此本院展開研究，現(xiàn)將2017年4月-2018年4月收治的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、神經(jīng)內(nèi)科重癥病房、急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）、心臟病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）的患者100例作為研究對象，探討腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估表在使用腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者護(hù)理中的應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年4月-2018年4月收治的ICU、神經(jīng)內(nèi)科重癥病房、EICU、CCU的患者100例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)鼻胃腸管喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力、瑞代等）；（2）急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ評分（APACHE Ⅱ）均≥15分；（3）所有患者及家屬均知曉本次研究、自愿加入并簽署知情同意書[5-6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有胃腸動力不足疾病史；（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定；（3）消化道出血、消化道手術(shù)或慢性結(jié)腸炎等胃腸道疾病[7-8]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成護(hù)理1組與護(hù)理2組，各50例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 護(hù)理1組參考國內(nèi)外相關(guān)的腸內(nèi)營養(yǎng)指南和流程，并結(jié)合本院專家意見和護(hù)理實踐，制訂改良腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估表（參考表1）和腸內(nèi)營養(yǎng)集束化護(hù)理措施，組織重癥相關(guān)專科的護(hù)士培訓(xùn)并運用于接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，護(hù)理措施具體如下：（1）成立腸內(nèi)營養(yǎng)專家管理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，配合年資較高的護(hù)士，參考院內(nèi)及網(wǎng)上相關(guān)文獻(xiàn)，分析過往患者腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率低及并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，集體探討過往護(hù)理缺陷，進(jìn)行集中整理，制定護(hù)理計劃。（2）加強培訓(xùn)：組織重癥相關(guān)專科的護(hù)士培訓(xùn)，及時學(xué)習(xí)臨床關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)支持的新技術(shù)、新理論，使其意識到腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的危害，提高護(hù)士認(rèn)知能力。（3）設(shè)計集束化方案：以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南作為基礎(chǔ)，制定集束護(hù)理方案。（4）集束化護(hù)理實施。①營養(yǎng)管護(hù)理：減少翻身活動，避免營養(yǎng)管脫落，護(hù)理人員要對營養(yǎng)管妥善固定，并及時更換固定膠布。②營養(yǎng)管堵塞護(hù)理：由于腸內(nèi)營養(yǎng)管路較長，此管路內(nèi)徑較小，長時間使用時易造成堵管，在連續(xù)使用過程中，每次在使用前或使用間隔1 h用20 mL溫水進(jìn)行推注，若需要藥物治療時盡量將其配成液體狀，且需要20 mL溫水沖洗管道，應(yīng)注意避免將藥物與營養(yǎng)液混合輸入，以免引起管道堵塞。③并發(fā)癥預(yù)防：在實施腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，應(yīng)密切觀察患者有無腹痛、腹瀉、腹脹等異常現(xiàn)象，判斷是否由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸入過快、溫度過低所導(dǎo)致，全面做好集束化護(hù)理工作。（5）護(hù)理評估：結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估表，對患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況進(jìn)行評估，每4～6小時評估一次，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注調(diào)整。調(diào)整后4～6 h重新進(jìn)行評估，如穩(wěn)定輸注，無需再調(diào)整者，每天評估一次即可。

護(hù)理2組按照醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，嚴(yán)格控制營養(yǎng)泵的速度、溫度等，密切觀察患者的生命體征，出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組護(hù)理2周后的腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)、中斷營養(yǎng)輸注及胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況。腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率為以入院24 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)為理想開始時間，以腸內(nèi)營養(yǎng)制劑喂養(yǎng)第3天供給熱量達(dá)到患者營養(yǎng)需求量[104.6 kJ（25 kcal）/（kg·d）]的60%作為營養(yǎng)達(dá)標(biāo)[9]；胃腸道并發(fā)癥包括胃殘余量增多、腹脹、腹瀉、嘔吐、返流、便秘、消化道出血等。（2）觀察兩組護(hù)理前后的體格指標(biāo)變化，包括體重指數(shù)（BMI）、臂肌圍（MAMC）。（3）采用本院自制的滿意度調(diào)查量表來評估兩組患者家屬的護(hù)理滿意度情況，根據(jù)評分結(jié)果將＞90分設(shè)定為非常滿意，89～70分一般滿意，＜70分為不滿意[2]。總滿意=非常滿意+一般滿意。

表1 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估表

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 護(hù)理1組男27例，女23例；年齡18～71歲，平均（42.53±4.47）歲；平均病程（6.33±0.06）個月；疾病類型：重癥急性胰腺炎23例，胃癌術(shù)后16例，顱腦損傷11例。護(hù)理2組男28例，女22例；年齡19～70歲，平均（42.47±4.51）歲；平均病程（6.27±0.06）個月；疾病類型：重癥急性胰腺炎25例，胃癌術(shù)后14例，顱腦損傷11例。兩組患者的性別、年齡、病程及疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組護(hù)理后腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)、中斷營養(yǎng)輸注及胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較 護(hù)理后，護(hù)理1組腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率為98.0%明顯高于護(hù)理2組的84.0%，中斷營養(yǎng)輸注及并發(fā)癥的發(fā)生率分別為2.0%、2.0%，均明顯低于護(hù)理2組的14.0%、16.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理后腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)、中斷營養(yǎng)輸注及胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.3 兩組護(hù)理前后的體格指標(biāo)水平比較 護(hù)理前，兩組BMI、MAMC指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，護(hù)理1組BMI、MAMC指標(biāo)水平均明顯高于護(hù)理2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.629、2.327，P=0.000、0.022），見表 3。

表3 兩組護(hù)理前后的體格指標(biāo)水平比較 （x-±s）

2.4 兩組患者家屬護(hù)理滿意度比較 護(hù)理1組患者家屬護(hù)理滿意度為98.0%明顯高于護(hù)理2組的84.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.983，P=0.014），見表4。

表4 兩組患者家屬護(hù)理滿意度比較 例（%）

3 討論

重癥患者因應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致自主調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能紊亂，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，但此時期患者多伴有意識障礙，無法進(jìn)食，進(jìn)而易出現(xiàn)代謝紊亂，若不及時給予能量供應(yīng)，可造成器官組織功能損害加重，形成惡性循環(huán)[10-11]。

臨床在對重癥患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時，常規(guī)護(hù)理普遍忽視了胃腸不耐受的表現(xiàn)，對于營養(yǎng)液輸注速度的調(diào)整或是否需要中斷營養(yǎng)輸注，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和流程，只是單純按照護(hù)理流程實施護(hù)理，僅簡單執(zhí)行任務(wù)和做好常規(guī)性工作，護(hù)理效果不佳[12-13]。查建華等[14]研究表示，常規(guī)護(hù)理無法準(zhǔn)確判斷患者情況，可利用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估表對患者進(jìn)行評估，再進(jìn)行集束化護(hù)理，能將腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率提升至97.00%以上，且并發(fā)癥發(fā)生率低至1.00%左右。本院現(xiàn)展開研究表明，護(hù)理后護(hù)理1組腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率為98.0%明顯高于護(hù)理2組的84.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與上述研究結(jié)果相符，證實該方法的有效性。進(jìn)一步研究還發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后，護(hù)理1組中斷營養(yǎng)輸注及并發(fā)癥的發(fā)生率分別為2.0%、2.0%均明顯低于護(hù)理2組的14.0%、16.0%，BMI、MAMC水平均明顯高于護(hù)理2組，患者家屬護(hù)理滿意度明顯高于護(hù)理2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因：臨床將營養(yǎng)支持途徑分為腸內(nèi)營養(yǎng)以及腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)情況下能降低細(xì)菌滋生，維持腸道黏膜正常屏障功能，以促進(jìn)激素分泌，防止內(nèi)毒素轉(zhuǎn)移，有效改善機(jī)體微環(huán)境，補充營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)門脈循環(huán)，維持腸道正常運動功能，提高免疫力。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估表詳細(xì)地將臨床上患者出現(xiàn)的不耐受情況作為評估的主要內(nèi)容，同時根據(jù)患者的不同表現(xiàn)與程度賦予不同分值，護(hù)理人員在護(hù)理過程中定時對患者進(jìn)行評估后，根據(jù)評估分?jǐn)?shù)及時調(diào)整輸注速度，并針對患者存在的問題及時展開處理。評估表內(nèi)容根據(jù)臨床上患者常出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀，將腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、腸鳴音、腹脹內(nèi)容作為評估主要內(nèi)容，為護(hù)理人員提供了規(guī)范化的操作標(biāo)準(zhǔn)和對患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性強有力的評估依據(jù)，提高了護(hù)理人員對患者耐受性評估及處理的準(zhǔn)確性，從根本上改變了以往憑經(jīng)驗的評估，是患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性強有力的評估依據(jù)[15]。本次研究中所存在的研究不足與局限性：（1）樣本選取存在一定局限性，主要以2017-2018年的患者為初始樣本，雖然按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了篩選，但所選取的標(biāo)本是否合理有待商榷。（2）樣本選取例數(shù)較少，臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大研究對象人數(shù)，提升準(zhǔn)確性。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估表是患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性強有力的評估依據(jù)，能極大地提升護(hù)理人員對患者耐受性評估及處理的準(zhǔn)確性，改善患者營養(yǎng)，提升護(hù)理滿意度，此方法在臨床上值得進(jìn)一步推廣使用。