早期乳腺癌保乳手術術中首次切緣陽性再切除患者臨床病理特征分析*

劉佳慧 周立新 盛建輝 吳松齡 詹巧惠 陳冰

乳腺癌保乳手術術中或術后病理報告切緣陽性，需要再次局部擴大切除，以獲取陰性切緣而降低局部復發率[1-2]。術中冰凍病理報告切緣陽性，可于術中追加再切除，但是可能影響美容效果而失去保乳條件，不得不改行全乳房切除術；術后病理報告切緣陽性，則需要再次手術切除，既增加患者身心痛苦，引起潛在的醫患矛盾，又可能影響美容效果而失去保乳條件，還可能導致術后輔助治療延遲、增加術后并發癥[3-4]。因此，保乳手術切緣陽性問題是乳腺外科醫師臨床面臨的一大挑戰，早期有效預測乳腺癌保乳手術切緣陽性高危風險病例，既可以做到提前告知患者以降低不必要的醫患糾紛，又可以提前采取針對性預防措施以最大限度降低切緣陽性的風險[5-6]。本研究探討早期乳腺癌保乳手術術中切緣陽性再切除患者的臨床病理特征，以期為早期預測切緣陽性高危風險病例提供參考資料?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年2月-2018年4月本院早期乳腺癌保乳手術患者125例的臨床和病理資料，均為女性，年齡25～62歲。（1）納入標準：①乳腺癌病理診斷明確，病理分期屬于早期（臨床Ⅰ、Ⅱ期）；②實施保乳手術；③符合保乳手術適應證；④無手術禁忌證。（2）排除標準：①本研究所需采集的臨床和病理資料缺失者；②未行術中冰凍病理檢查者；③切緣病理評估結果不明確者或未行切緣病理評估者；④術前行新輔助治療者；⑤直接接受乳腺癌改良根治術等非保乳手術者。術中常規行冰凍病理檢查評估切緣情況，其中109例術中冰凍病理切緣陰性無需行再切除（無再切除組），16例因術中冰凍病理切緣陽性需行再切除（再切除組）。本研究通過醫學倫理委員會批準，取得患者知情同意。

1.2 術前準備、手術方式及切緣評估 術前完善乳腺鉬靶、彩超和MRI影像學檢查，完成乳腺腫瘤組織病理學活檢。對于臨床觸診陰性的乳腺癌，術前或術中使用影像學檢查輔助定位。術前或術中行前哨淋巴結活檢，根據活檢結果決定是否行腋窩淋巴結清掃術。全身麻醉下進行手術，術中切除腫瘤及其周圍一定范圍的乳腺組織，活檢穿刺針道、活檢殘腔和活檢切口皮膚瘢痕，并將其一并切除，對腫瘤原發灶切除標本的各個切緣進行標記，術中常規進行冰凍病理檢查評估切緣情況，根據術中冰凍病理切緣評估結果，陰性切緣為墨染切緣處無腫瘤，陽性切緣為墨染切緣處有導管原位癌或浸潤性癌侵犯，以決定是否再次局部擴大切除，如再次切緣陽性，則根據患者乳房狀況決定是否放棄保乳手術，如再次切除患者乳房美容效果無法達到要求，則改行全乳房切除術。術后常規石蠟病理切片再次明確病理診斷。

1.3 觀察指標 （1）臨床指標：年齡、病灶部位、病灶數目、病灶是否臨床可觸及；（2）病理指標：腫瘤最大徑、腫瘤N分期、腫瘤組織病理學類型、是否并存導管原位癌成分、腫瘤組織學分級、雌激素受體狀況、孕激素受體狀況、HER-2表達情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究中，保乳手術術中切緣陽性再切除率為12.80%（16/125），其中81.25%（13/16）再次局部擴大切除后成功實施保乳手術，18.75%（3/16）因再次局部擴大切除后無法達到美容效果的要求或切緣仍為陽性放棄保乳手術，而改行全乳切除術。

2.2 兩組臨床指標比較 再切除組患者年齡低于無再切除組，多灶性病變、臨床觸診陰性例數均多于無再切除組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組在病灶部位方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

2.3 兩組病理指標比較 再切除組患者腫瘤最大徑大于無再切除組，并存導管原位癌患者例數多于無再切除組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組在腫瘤組織病理學類型、病理N分期、組織學分級、雌激素和孕激素受體狀態、HER-2表達方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組臨床指標比較 例

表2 兩組病理資料比較 例

3 討論

既往研究顯示，早期乳腺癌保乳手術切緣陽性所致的再切除率波動范圍為10%～50%，平均水平為20%左右[7-9]。近來，美國乳腺外科醫師協會指出乳腺癌保乳手術切緣陽性相關再手術率應控制在20%以下[10]。本研究中，切緣陽性所致的再切除率為12.8%，與國內外研究報道基本一致，基本達到了國際標準要求。盡管保乳手術切緣陽性導致的術中或術后再切除并不影響患者預后和生存，但是可能因此導致術后輔助化療和放療的延遲，還可能導致患者焦慮、手術部位感染并發癥增加、術后乳房美容效果欠佳或直接導致失去保乳機會、并可能增加患者醫療費用[11-12]。因此，降低保乳手術切緣陽性所致的再切除率具有極其重要的臨床意義。

目前，國內外關于乳腺癌保乳手術切緣陽性所致再切除的相關因素分析研究結果并不一致，大多數研究認為切緣陽性相關再切除與患者自身條件、腫瘤狀況和乳腺外科醫師技術水平和手術經驗等眾多因素有關[13-14]。本院具有開展多年保乳手術的豐富經驗，科室為降低保乳手術切緣陽性進行質量控制管理，術前嚴格篩選具有保乳適應證的病例，對臨床觸診陰性病灶進行術前或術中定位，術中常規開展冰凍病理檢查，必要時結合術中影像學檢查如彩超和鉬靶，以明確腫瘤病灶的完整切除，確保切緣陰性。本研究結果顯示，再切除組患者年齡低于無再切除組，腫瘤最大徑大于無再切除組，多灶性病變、臨床觸診陰性、并存導管原位癌患者例數均多于無再切除組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結果提示，年輕患者、多灶性病變、并存導管原位癌成分、腫瘤最大徑較大、臨床觸診陰性病灶的早期乳腺癌保乳手術更容易發生切緣陽性相關的再切除。患者越年輕、腫瘤越大，保乳手術切緣陽性率越高這一結論是國內外絕大多數學者的共識[15-16]。多灶性乳腺癌其特點在于部分微小病灶難以被現有影像學檢查手段所發現，換言之影像學檢查只發現了部分顯性病灶，卻無法檢出一些潛在分布的隱性病灶，術中根據影像學檢查結果進行手術必然容易遺漏潛在的隱性病灶，因此術中切緣陽性率較高。對于多灶性乳腺癌，一方面要提高影像學檢查的精準度和靈敏度，另一方面也要重新審視此類病例的保乳適應證。并存導管原位癌成分被一致認為是保乳手術切緣陽性的獨立風險因素，國外研究發現并存導管原位癌成分的乳腺癌患者保乳手術切緣陽性率是單純浸潤性乳腺癌的5.3倍[17]。本研究中，還發現臨床觸診陰性的乳腺癌病灶行保乳手術的切緣陽性率較高，說明術中外科醫師手的觸摸對判定切緣安全距離具有較高的準確度，臨床觸診陰性的病灶無法通過手的觸摸來進行腫瘤定位，因此給術中切緣的界定帶來較大難度，此時應聯合使用術前和術中影像學輔助定位技術，通過術前金屬導絲定位病灶，必要時聯合術中彩超或鉬靶X線檢查來再次確認病灶位置，以做到精準徹底切除，切除后還可通過鉬靶等影像學檢查再次確認有無微小鈣化灶殘留來進一步證實病灶的完整切除[18]。國外有研究顯示，腫瘤病理類型為小葉癌、伴有淋巴結轉移、腫瘤位于內下象限具有較高的切緣陽性率[19-20]，本研究并未發現不同病理類型、腫瘤N分期和腫瘤部位乳腺癌患者保乳手術切緣陽性率之間存在顯著差異。本研究不足之處在于未結合患者乳房體積進行分析，有研究顯示乳房體積較小可能也與保乳手術切緣陽性率存在關聯[21]，這值得后續進一步探討。

綜上所述，本研究認為年輕、臨床觸診陰性病灶、腫瘤較大、多灶性病變、并存導管原位癌的早期乳腺癌患者，保乳手術術中出現切緣陽性而需再切除的可能性增加。臨床上，應加強與此類患者的術前溝通，重視術前、術中對病灶的輔助定位，力求一次性精準切除，避免切緣陽性再切除的發生。