基于Apriori算法探討姚梅齡教授診治哮喘發作期病案的辨證規律＊

陳 聰，諶松霖，王永華，陳孝紅，石 強

（1.上海中醫藥大學基礎醫學院 上海 201203；2.南昌市第三人民醫院 南昌 330009；3.石城縣中醫院 贛州 342700；4.贛州市第三人民醫院 贛州 341000；5.江西中醫藥大學姚荷生研究室 南昌 330009）

姚梅齡教授是全國名老中醫專家傳承工作室教授，是名老中醫姚國美、姚荷生的傳人，從事中醫臨床教學和科研工作近五十年，對于哮喘的治療頗有心得。姚梅齡教授在“2014年疑難急重病癥中醫診治護理講習班——根治哮喘的幾個問題”上公布的數據，姚梅齡教授治療哮喘的根治率及顯效率達67%。姚教授擅長六經辨證，認為六經的實質為人體六種氣化系統，是人體對各種不同致病因素的不同應答反應的系統分類。這六種不同應答體系，概括了疾病發展變化過程中物質、能量、信息、實體、功用的復合性、系統化的變化規律，例如太陰經的內含包括四個方面：①脾、肺兩臟及其布于肢體的外應組織器官，此為太陰經的實體基礎；②沿著足太陰脾、手太陰肺經的經絡循行的生命活性物質，此為太陰經的物質基礎；③手足太陰經主要循行地帶的組織器官及其中的生命活性物質，此為太陰經的實體和物質基礎；④在基于兩經兩臟的基本功用和性能的基礎上，再加上上述三方面范圍內的實體、功用、物質、能量、信息的相互作用而形成的態勢，此即為太陰經的態勢與性質基礎。姚梅齡教授運用六經辨證方法，依循仲景辨證體系，對臨床四診信息進行細致的辨識、辨別、辨析，對于哮喘發作期治療有獨特的見解，現對姚梅齡教授辨治哮喘的病案進行數據挖掘，以期探尋姚梅齡教授六經辨證哮喘的規律。

1 資料與方法

1.1 病例來源

全部病例資料來自姚梅齡教授1990年至2014年在深圳明德中醫館診治過的哮喘患者病例資料。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

（1）符合支氣管哮喘診斷標準[1]及分期標準[1]且符合中醫哮喘診斷標準[2]者。

（2）數據完整，至少包含臨床表現、治法、用藥等內容者。

（3）治療上都是以中藥治療。

1.2.2 排除標準

（1）無確切診斷依據者。

（2）因各種因素而數據不完整者。

（3）無初診的醫案。

（4）有癥狀描述,但未處方的醫案。

1.3 中醫六經辨證標準

依據梅國強主編《傷寒論講義》中六經病提綱證[3]以及姚梅齡教授對病因、病所、病機三者的認識，構成最終的主導證候類型。

1.4 統計與分析

關聯分析是一種在大量數據之間發現項集之間有意義的關聯和相關聯系的數據分析方法[4]。Apriori算法[5]基于兩階段頻集思想的遞推算法，篩選出項集出現的頻繁性大于或等于預定義的最小支持度和滿足最小置信度的關聯規則。本研究采用雙人獨立錄入構建“姚梅齡哮喘醫案診療數據庫”，并對數據一致性進行檢驗，篩選其中以哮鳴、喘息為主癥的初診醫案數據，作為哮喘發作期醫案數據，并摘錄姚梅齡教授對病案進行六經辨證的核心證候結論表述，通過SAS9.1.3軟件對哮喘發作期證候結論中病所、病因、主導證型分別與四診信息進行關聯規則模塊分析。

2 結果

2.1 一般資料

本研究中，納入哮喘發作期數據庫的病案共36例，共53診次。男23人，女13人；年齡最小者為0.5歲，最大者為85歲，平均年齡17.5±21.1歲。從發病年齡來看，0-10歲占63.9%，說明姚老所根治的哮喘病例中以小兒居多（圖1）。

2.2 發作期四診信息頻數分析

將規范后的四診信息進行頻數分析，發現哮喘發作期病案共涉及四診信息100種，頻次751次，平均每人次14.2個四診信息記錄（表1）。

由上表可見，哮喘發作期以喘息、哮鳴為主癥，主要伴隨癥狀或體征是脈兩寸浮、微弦、欠流利，苔黃、舌質紅、胸悶、煩躁、小便黃、大便干、咳嗽嘔吐痰涎、痰粘扯絲?？梢园l現，醫案中患者發作期熱性癥狀明顯，且有明顯痰飲之邪致病特征，反映出哮喘病證從熱化的特點。另外，脈象舌象占四診信息比重較大，脈象頻次為152次，占總頻次20.21%；舌象頻次為108次，占總頻次14.38%，可見姚老重視舌象、脈象的診斷意義。

圖1 哮喘患者年齡頻數分布圖

表1 哮喘發作期四診信息頻數（頻次≥10次）

表2 哮喘發作期病位頻數分布

2.3 發作期病因、病所、病機、主導證型的頻數分析

對姚老醫案中屬于發作期的證候結論的提煉分析可以得到其中的病因、病所、病機、主導證型，將四者數據結果進行統計分析（表2-表5）。

2.4 四診信息與病所、病因、主導證型的關聯統計

通過SAS9軟件對四診信息與病所、病因、主導證型進行關聯規則模塊分析,可以得到四診信息與病所、病因、主導證型之間的關聯（表6-表8）。

表3 哮喘發作期病因頻數分布

表4 哮喘發作期主導證型頻數分布

表5 主導證型中關鍵病機頻數統計

表6 哮喘發作期病所與四診信息的關聯統計

表7 哮喘發作期病因與四診信息的關聯統計

表8 哮喘發作期主導證型與四診信息的關聯統計

從表6可知，手少陽三焦經與足少陰腎經關聯的四診信息較為典型，從四診信息推斷病所，具有一定特異性[6]，即胸悶+痰粘患者85.21%病所在手少陽三焦經；畏寒+脈兩尺沉患者83.65%病所在足少陰腎經。

由以上病因與四診信息關聯關系結果可知，痰粘扯絲對診斷飲邪具有特異性，煩躁、大便干在醫案中對診斷熱邪具有特異性。

根據以上結果可知，哮喘發作期患者臨床表現與主導證型有一定對應關系，如：痰涎粘稠扯絲、咳嗽嘔吐痰涎、煩躁、小便黃、喉中痰鳴提示手太陰肺飲邪郁熱；痰多粘稠、面紅、口渴提示手太陰肺痰濕蘊熱；胸悶、痰白、口粘、苔白厚膩提示手太陰肺濕痰郁阻；手太陰寒痰閉肺證、足太陰水飲內停證、手太陰寒飲閉肺證、手少陽痰瘀交結證則無高置信度的對應關系。

3 討論

3.1 哮喘宿根在痰飲

哮喘發作期喘息、哮鳴、氣急、胸悶的發作，中醫認為與“宿根”的密切相關，即“陰爭于內”，再由外感、飲食、情志等因素誘發，內外合邪而導致哮喘的發生，如《景岳全書·喘促》云：“喘有夙根，遇寒即發，或遇勞即發者，亦名哮喘”[7]。姚老認為哮喘宿根以痰、飲為主，伏風、里寒、里熱、里燥、瘀血都可與痰濕、痰濁、痰火、水飲相互兼夾，但關鍵還是在痰飲。由表3可知，發作期病案的病因均包括痰邪或飲邪，說明哮喘發作期病因以痰飲為核心病理因素。對于痰飲病因的診斷，姚老強調辨證的“證據”收集，“證據”包括發病史、治療史、既往史、個人史、生活史、護理措施變化以及主要的四診信息。哮喘病的發作，從發病史來說，除外先天遺傳因素，大多是由其他疾病如發熱咳嗽、慢性咽炎、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病治療不當，進一步發展而來[8]。追溯患者哮喘發病，往往會有過敏史、慢性病史，反復使用激素、抗過敏藥物用藥史。從生活史來說，在飲食方面，多數患者嗜食肥甘厚味，飲酒水、飲料、牛奶，食不潔食物、饑飽不定；在生活習慣方面，患者往往有不注重防寒保暖，暴飲暴食后即或坐或臥，或喜飲濃茶等不良習慣。以上諸多不良生活習性、不恰當的治療手段均是導致痰飲之邪產生的原因，可以作為診斷痰飲的依據之一。

3.2 痰飲與表風相合，有化熱趨勢

由表3可見病因以熱邪最多、其次為飲邪、痰邪、風邪，表4中主導證類以手太陰肺風濕飲郁熱、手太陰肺風濕痰蘊熱最高，可見痰、飲、風、熱之間存在一定相關性。結合本研究63.89%為10歲以下兒童的數據特點，認為痰飲郁熱挾風的特點與小兒生理病理相關。小兒肝常有余腎常不足為生理特點。肝主升發，為風木之臟，易升易動，與風性相類，所謂“厥陰之上，風氣治之”。腎為氣之根，衛外之氣根于腎、補充于脾、宣發于肺，小兒腎氣未充，衛外之氣常不足。因而在內風氣有余，內風郁外風在疾病過程中常相因為患，哮喘發病時在表形成表風，兼夾寒邪或熱邪。小兒純陽之體，隨著生活水平的提高、現代生活節奏的加快、營養觀念的轉變，現代兒童貪涼飲冷、嗜食肥甘厚味，出現營養過剩的狀況尤其多，同時兒童成長中的壓力增加，導致在病理上，感受外邪多從熱化，氣機不調，趨于郁滯[9]。這些內外多種因素共同影響導致兒童哮喘在發展變化過程中有郁熱趨勢，且易與表風相合。

3.3 癥結病所在手太陰肺經，側重肺腎失調

病所即病之所在，姚老六經辨證涵蓋了病所的表里兩方面，對哮喘表里同病的特點能更好地概括[10]。本研究對證候結論病所因素進行頻數分析（表2），發現發作期病所涉及手太陰肺經、足少陰腎經、足太陰脾經、手少陽三焦經、足厥陰肝經,其中手太陰肺經占總頻次的96.23%，說明發作期哮喘的病變癥結以手太陰肺為主，包括了手太陰肺之表里。病所中37.74%涉及足少陰腎經，反映了足少陰腎經在導致哮喘病發作的重要作用，肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎共同調節氣機出納，腎不納氣成為哮喘發病的重要機理。姚老認為，五臟六腑皆令人咳喘，受限于病案數量，此數據研究并不能反映出六經致喘的規律。手少陽三焦經僅占7.55%，而在臨床上病所涉及手少陽三焦經表里而致喘是哮喘診療的重點與難點[11]。肺氣宣發肅降與氣機升降、水液運行密切相關。脾主運化水液、化生后天之氣，腎主水、為氣之根，肝主疏泄氣機與水道，三焦主持諸氣、運行水液，三者與肺在生理上共同調節人體氣機與水液的正常運行，病理上往往相互影響。哮喘病在重視手太陰肺經病變時亦當重視其余六經。

3.4 痰飲之邪的鑒別診斷

對表7與表8的結果分析，可以發現痰飲病因與四診信息對應關系較緊密，其中痰粘扯絲對診斷飲邪具有特異性，以此可以以痰涎的性質初步鑒別痰邪與飲邪。痰飲成為哮喘發作的直接病因，且痰邪、飲邪鑒別以痰涎性質、脈象為要點。痰飲致病都可導致胸悶氣逼、喘息氣促、咳嗽咳痰、喉中痰鳴有聲、甚則鼻翼煽動、不能平臥等表現[12]，飲邪偏寒者，以咳吐色白或透明樣粘涎水為特征表現；飲邪偏熱者以咳甚則嘔吐痰涎、痰涎粘稠、扯絲明顯為特征表現；痰邪偏熱者以痰多粘稠色黃為表現，痰邪挾寒者以痰少咳吐不爽為主要表現。對于寒熱屬性不明顯者，脈象是鑒別關鍵，飲邪致病多出現澀脈；痰邪致病多為滑脈。以上鑒別要點結合其發病史、生活史，可以作為診斷痰、飲的主要依據。

綜上所述，姚老治療的哮喘病案以小兒為主，其辨證具有如下特點：發作期病因側重在痰邪與飲邪，痰飲之邪致病有熱化趨勢，往往合并有表風；病所側重于肺、腎的失調，以手太陰肺之表里牽涉足少陰腎經為主；證候類型以痰飲病因為核心，有7種常見證候類型，分別為手太陰肺風濕飲郁熱證、手太陰肺風濕痰蘊熱證、手太陰肺濕痰郁阻證、手太陰肺寒風挾痰閉阻、足太陰脾水飲內停證、手太陰肺寒風挾飲閉阻證、手少陽三焦痰瘀交結證。姚梅齡教授六經辨證哮喘的經驗對治療小兒哮喘有一定指導意義。