肺磨玻璃結節的診治策略

吳慶琛，帖紅濤

(重慶醫科大學附屬第一醫院胸外科/心臟大血管外科 400016)

肺癌已經成為全球發病率最高、病死率最高的惡性腫瘤[1]。由于空氣污染、人口老齡化、吸煙者眾多等因素，導致我國肺癌發病率及病死率逐年增加，位居世界首位[2]。肺癌不僅發病率高，且起病隱匿，當出現癥狀時多數已處于中晚期，治療效果較差。而早期肺癌手術切除后預后顯著改善。因此，肺癌的早期發現、早期診斷、早期治療對于提高肺癌患者生存率尤為重要。多個肺癌篩查研究已經明確了胸部低劑量CT(low-dose computed tomography，LDCT)篩查對肺癌早期發現、早期診斷的重要性，其避免了胸片漏診率高的嚴重缺點，使肺癌患者的病死率降低了20%[3]。隨著對肺癌篩查的重視及高分辨率計算機斷層掃描(computed tomography，CT)技術的廣泛應用，越來越多的肺磨玻璃結節(ground-glass nodule,GGN)被篩檢出。肺GGN與肺腺癌關系密切，且存在從良性到惡性病變的生長過渡，并有可能逐漸發展成浸潤性腺癌[4]。有肺GGN的患者往往存在焦慮心理，但激進處理既使患者損失了肺功能，又導致了醫療資源的浪費。相反，若消極處置則可能會導致腫瘤進展后失去早期治療機會，影響患者預后。因此肺GGN的正確處理顯得尤為重要，本文就目前肺GGN的診治策略進行述評。

1 肺GGN定義、分類

肺GGN，也稱為亞實性結節，是肺部CT影像上表現為密度輕微增加、呈云霧狀樣、小于3 cm的局限性病變，其密度不足以遮擋支氣管及血管結構[5-6]。GGN是一種非特異性影像學表現，可以是肺部腫瘤所致，也可以是肺纖維化、肺部炎癥或出血所致。根據有無實性成分，可分為單純磨玻璃樣結節(pure ground-glass nodule，pGGN)和混合磨玻璃樣結節(mixed ground-glass nodule，mGGN)。pGGN是指結節中磨玻璃成分大于95%且不含實性成分，其病理基礎為細胞沿肺泡間隔增殖，但肺泡結構完整、含氣量充分。mGGN中的實性成分病理基礎為纖維增生、增殖細胞的累積與侵襲、肺泡內分泌、增殖細胞或肺泡細胞的破裂[7]。與實性結節惡性率的7%相比，亞實性結節的惡性率高達63%，而pGGN的惡性率為18%[8]。

2 肺GGN與病理關系

2011年，國際肺癌研究協會/美國胸科學會/歐洲呼吸學會共同提出了肺腺癌新分類，包括非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位腺癌(adenocar-cinoma in situ，AIS)、微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)和浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)[9]。AAH和AIS是癌前病變，而IAC分為貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型以及實體型等。研究發現高達60%的GGN最終證實為肺癌[10]，且GGN的影像學征象對于預測肺癌的病理類型有重要意義。目前認為GGN遵循直線式多階段的發展模式，表現為pGGN逐步進展為mGGN或實性結節；肺腺癌也是由AAH逐漸進展為AIS、MIA，然后進展為IAC。就影像學角度而言，pGGN對應病理類型一般為AIS、AAH或MIA，極少數也可表現為IAC；mGGN中，若實性成分小于5 mm，則病理類型多為MIA；若實性成分直徑大于5 mm，往往提示IAC。就病理角度而言，AAH影像表現為pGGN、直徑小于5 mm、形態規則GGN；AIS影像表現為直徑在5～30 mm的pGGN或mGGN，CT值較AAH略高；MIA影像表現為直徑在5～30 mm且實性成分小于或等于5 mm的mGGN，呈分葉狀、血管結構改變、支氣管充氣征、胸膜凹陷等形態[11-12]。雖然肺GGN與早期肺癌相關，但是并非所有的GGN都要積極處理或隨訪。

3 不同指南對初篩肺GGN處理方式

肺GGN是一種有惡變可能的特殊肺結節，因此合理科學地對其進行管理和隨訪，對早期發現肺癌、改善患者預后、節約醫療資源具有重要意義。目前已有較多版本的指南及專家共識對肺GGN的風險評估及處理策略進行了闡述，但彼此之間存在一定差異。

對于pGGN的管理策略，最新版NCCN肺癌篩查指南[13]將pGGN的臨界值定義為20 mm。對于小于20 mm的pGGN，建議每年隨訪。隨訪中即便結節增大，只要結節直徑沒有超過20 mm，仍不考慮活檢或手術；對于大于20 mm的pGGN，建議6個月內行LDCT復查，隨訪中有增大就可以考慮活檢或手術切除。Fleischner學會[14]則將pGGN的臨界值定義為6 mm，小于6 mm時，無需常規隨訪；大于6 mm時，建議6～12個月確定穩定性，之后每2年復查直至5年。而美國胸科醫師學會(ACCP)及亞太肺結節評估指南[15-16]將pGGN的臨界值定義為5 mm，二者均建議大于5 mm的pGGN進行年度隨訪。然而ACCP指南并不推薦對小于5 mm的pGGN進行進一步評估。不同指南對pGGN的管理策略見表1。

對于mGGN的管理策略，NCCN肺癌篩查指南和Fleischner協會[13-14]均將6 mm作為臨界值。不同之處在于，NCCN肺癌篩查指南建議小于6 mm的mGGN進行年度LDCT隨訪，且依據實性成分大小對大于或等于6 mm的mGGN進行了單獨闡述。ACCP及亞太肺結節評估指南[15-16]將8 mm作為臨界值，且二者的隨訪評估處理策略基本相同，但亞太肺結節評估指南中提及了抗生素治療的作用。不同指南對mGGN的管理策略見表2。

表1 不同指南對pGGN的管理策略

表2 不同指南對mGGN的管理策略

表3 不同指南對多發GGN的管理策略

對于多發GGN的管理策略，各指南間差異較大。NCCN肺癌篩查指南[13]將多個結節按照mGGN和pGGN分別進行管理，Fleischner協會[14]則采取結節大小臨界值為6 mm進行分類管理，而ACCP肺結節評估指南[16]建議將多個結節獨立進行評估。不同指南針對多發GGN的管理策略見表3。

4 結 語

近年來，CT篩查和體檢發現GGN的人越來越多，給患者造成嚴重的心理負擔和經濟負擔。診斷肺GGN時應遵循指南的建議，以期盡早發現惡性結節使患者早期接受治療，同時又要盡力避免讓良性結節患者接受過度治療。合理處理肺GGN不僅具有一定醫學科學方面的挑戰性，也具有社會責任方面的挑戰性，同時對患者本身、社會資源及醫療資源的合理利用具有重要的意義。