損傷控制外科理念在高原嚴重腹部創傷中的應用研究

趙澤文，胡清華，張孝才，寧萃秀

(1.西藏軍區解放軍第115中心醫院，西藏林芝 860000；2.西藏軍區解放軍第41醫院，西藏山南 856100)

近年來，交通事故和建筑工地高空墜落傷致嚴重腹部創傷病例呈逐漸增多趨勢。高原特殊環境下，氣候寒冷且氧分壓低，只有平原地區的70%，加之路途遙遠，患者轉運不便、血源不足、醫療設備有限等不利因素，對突發的嚴重腹部創傷患者救治時快速采取適當的原則性策略顯得尤為關鍵[1]。損傷控制外科( damage control surgery,DCS) 理念對危重癥患者的搶救具有指導意義[2]，該理念已在多學科重癥患者的搶救中顯示出重要的價值[3-6]。本研究前瞻性分析了62例嚴重腹部創傷患者的臨床資料，旨在探討DCS理念在高原嚴重腹部創傷救治中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2017年12月解放軍第115中心醫院收治的62例嚴重腹部創傷患者為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和研究組，每組31例。 對照組：男17例，女14例；年齡19～54歲，平均(36.48±12.76)歲。研究組：男19例，女12例；年齡21～55歲，平均(37.15±11.83)歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審查，患者及其家屬簽署知情同意書。納入標準：(1)年齡19～55歲；(2)失血性休克表現；(3)體溫小于35 ℃，pH<7.2，血乳酸大于5 mmol/L，剩余堿小于或等于-8 mmol/L，凝血酶原時間(PT)>16 s；(4)創傷嚴重度評分(ISS)[7]>25分；(5)經B超或CT等檢查確診為腹腔多臟器損傷；(6)腹腔穿刺抽出不凝血或腹膜刺激征明顯。排除標準：(1)妊娠；(2)合并嚴重心、肺、肝、腎疾病，惡性腫瘤、血液系統疾病、內分泌系統疾病、風濕免疫性疾病等。

1.2方法 對照組患者接受一次性確定手術治療，關腹并放置引流，在ICU行術后常規復蘇，觀察患者的動態生理指標。研究組患者按照ROTONDO等[8]提出DSC理念，分3個階段接受治療：(1)立即行剖腹探查，用最簡單的手術方法控制出血和污染，避免生理機能進行性惡化。填塞壓迫止血，結扎或鉗夾阻斷破裂血管的出血；脾破裂不修補，快速脾切除，術后脾窩填塞止血；肝破裂以肝周填塞和肝血管結扎阻斷為主，不行手術切除和修補；膽道損傷和胰腺損傷行填塞并引流術；腎臟損傷行修補或切除；胃、十二指腸和小腸穿孔行縫合修補；小腸斷裂行腸管斷端結扎曠置；結腸破裂和膀胱破裂行造瘺術。處理完腹腔出血和污染后，使用減張聯合人工材料覆蓋行臨時性關腹。以簡單有效的方式處理骨折。(2)轉入ICU內復蘇，穩定患者生理及代謝功能，糾正失代償損傷導致的生理代謝功能紊亂為重點，提高二次手術的耐受力，為確定性手術創造條件。主要包括損傷控制性復蘇、呼吸支持、改善組織灌注、阻斷低體溫、糾正酸中毒及凝血功能障礙等[9-10]。(3)患者生命征和內環境恢復穩定后，于剖腹探查術后24～48 h實施確定性手術。詳細制定手術方案，取出先期填塞物、充分探查、解剖重建。

1.3觀察指標 比較兩組患者的受傷情況(包括致傷原因構成比和術前ISS)，術后并發癥發生率和病死率，術后恢復情況相關指標(包括休克糾正時間、體溫恢復時間、乳酸清除時間、PT恢復時間、住院時間)。

2 結 果

患者的致傷原因主要為車禍傷和高處墜落傷。研究組患者的致傷原因構成比和術前ISS與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

兩組患者的術后并發癥有腹腔感染、切口感染、肺部感染、炎性腸梗阻和應激性潰瘍。研究組的并發癥發生率和病死率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。對照組3例死于ARDS，2例死于MODS；研究組1例死于MODS。

研究組患者的術后休克糾正時間、體溫恢復時間、乳酸清除時間、PT恢復時間和住院時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者的受傷情況比較

表2 兩組患者術后并發癥發生率和病死率比較[n(%)]

表3 兩組患者術后恢復情況相關指標比較

3 討 論

高原地區的嚴重腹部創傷存在以下特點[11-13]：(1)高原低氧環境可加重患者的出血傾向和病情，且患者耐受失血的能力低，容易發生休克；(2)體液代謝及再分配能力差，易發生右心功能不全、肺水腫和腦水腫；(3)高原地區感染細菌的臨界數值高于平原地區，細菌感染時間延長，可延長至平原地區的4～6倍，感染是創傷后常見的致死原因；(4)MODS發生早于平原地區；(5)患者組織受傷反應重，且修復愈合能力差。鑒于上述，高原地區嚴重腹部創傷患者的身體狀況和調節能力下降，比平原地區患者更難以承受急診手術。

傳統觀念認為，任何外科疾癥的首次手術治療是進行確定性修復或重建的最佳時機，但嚴重創傷患者的病死率逐漸使人們認識到死亡的原因并非手術失敗，而是繼創傷及手術后的內環境紊亂、生理功能障礙，最終導致的創傷三聯征——低體溫、凝血功能障礙和酸中毒。嚴重創傷由于存在必須手術處理的外科情況，DCS理念應運而生，它改變了嚴重創傷患者一定要在首次手術進行確定性手術的概念，更注重創傷后的臨時生命救護和控制病理生理改變[10]。研究證實，DCS手術是處理重癥外科損傷較為有效的手術方式，其核心理念以患者存活率為關鍵，以快速機動的手術應急操作來維持患者生命體征的平穩，從而達到為患者爭取更多的救治時間、復蘇時間和提高存活率、降低病死率[14]。DCS理念早期主要是控制出血和污染，然后ICU進行復蘇，待生命體征及病情穩定后再行確定性手術。后期確定性手術時間選擇在損傷控制手術后24～48 h的“窗口期”，患者經ICU積極復蘇后代謝紊亂得以糾正，而全身炎性反應綜合征(SIRS)、MODS尚未形成，在此時進行手術可有效地降低患者的病死率。過早的手術或不適當地延長復蘇時間，只會給患者帶來ARDS和MODS，甚至死亡[10]。本研究結果表明，研究組患者病死率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，死亡原因主要是ARDS和MODS。DCS理念在高原嚴重腹部創傷的應用，不單是外科手術技巧還是全方位的緊急應救方案，因其機動性和簡潔性能夠有效控制患者出血量及最大程度降低患者術后并發癥的發生[15]。本研究顯示，患者術后并發癥以感染為主，包括腹腔感染、切口感染、肺部感染及炎性腸梗阻等，研究組的發生概率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

相對凝血功能障礙和嚴重酸中毒，體溫的盡早恢復顯得更為重要。因為正常的體溫是維持有效的凝血及代謝酶聯反應的關鍵，只有中心體溫超過35 ℃才可能出現正常的凝血功能[10]。研究表明，中度低體溫(32～34 ℃)每減少1 ℃能夠直接影響血小板凝血功能及減少10%凝血因子活性[16-17]。本研究結果顯示，研究組患者的術后體溫恢復時間、休克糾正時間、乳酸清除時間、PT恢復時間和住院時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示，術前ISS相近的嚴重腹部創傷患者接受DCS手術有利于術后患者病情恢復，DCS理念對高原嚴重腹部創傷的救治具有重要意義[11]。

綜上所述，DCS理念用于高原嚴重腹部創傷救治，可以明顯降低患者的術后并發癥發生率和病死率，臨床效果顯著，值得推廣應用。