小兒室間隔缺損介入治療與外科手術臨床效果對比

李小莉，黃先玫

(浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院兒科 310003)

室間隔缺損是兒科常見先天性心臟病，約20%，其中缺損口徑小、分流量少等癥狀較輕者一般臨床癥狀并不典型，癥狀嚴重者會出現呼吸窘迫和左心衰竭等癥狀，由于左心室與右心室存在壓差，左向右分流時可導致肺血多引發充血性心力衰竭、肺動脈高壓等癥狀，給患兒的生命安全帶來了極大的威脅[1-2]。研究表明，在室間隔缺損并發癥出現之前予以針對性的措施進行干預，是可以痊愈的，其中治療方式選擇至關重要[3-4]。本研究探討介入治療、外科手術在室間隔缺損患兒的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年2月至2017年10月收治的室間隔缺損患兒81例為研究對象，分為對照組40例和觀察組41例。本研究經醫院倫理委員會批準。納入標準：(1)所有患兒家屬均對本研究知情同意，簽署知情同意書；診斷標準參照《臨床診療指南·心血管外科學分冊》小兒室間隔缺損的診斷標準。排除標準：手術禁忌證、嚴重肝腎功能不全、活動性心內膜炎、血液系統疾病、先天性心臟畸形疾病等。對照組：男25例，女15例，年齡1～10歲，平均(5.2±2.1)歲；體質量4～32 kg，平均(17.2±3.1)kg；缺損直徑2～7 mm，平均(3.7±1.1)mm；室間隔缺損類型膜周部34例，肌部2例，膜周部+肌部2例，干下型+肌部室間隔缺損2例。觀察組：男25例，女16例，年齡2～10歲，平均(5.8±2.5)歲；體質量5～32 kg，平均(17.8±3.3)kg；缺損直徑1～7 mm，平均(3.3±1.2)mm；室間隔缺損類型膜周部33例，肌部8例。兩組在性別、年齡、缺損直徑、缺損類型等臨床資料方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1介入治療 觀察組患兒采用介入治療。行氣管插管全身麻醉，常規鋪設消毒方巾并迅速建立靜脈通路，選擇于患兒右側股動脈、股靜脈進行穿刺并置入短鞘管，沿股動脈穿刺方向在左心室置入5F豬尾導管行左心室造影，對室間隔缺損的具體狀況進行探查。根據探查結果從左心室面找準室間隔缺損口，通過該切口進行導絲交換并將其送至肺動脈、上腔靜脈，交換導絲后拉出股靜脈建立動靜脈之間經室間隔缺損處的路徑。經該路徑可將傳送鞘送達左心室，利用傳送鞘可進行封堵器傳送，在左心室面打開封堵器的前傘，在超聲引導下調整前傘的位置并打開右室傘。再次進行左心室造影檢查，觀察封堵器位置是否正常及是否出現殘余分流，如果不存在主動脈瓣反流時可將封堵器釋放，拔出血管鞘結束操作。如果患兒伴隨動脈導管未閉病癥可同時進行封堵治療，術后常規使用抗生素進行抗感染治療。

1.2.2外科手術 對照組患兒予以外科手術治療。送至手術室后行全身低溫麻醉，術前準備工作同觀察組，選擇患兒胸骨正中作切口并迅速建立低溫體外循環系統，同時在冠狀動脈灌注冷心停搏液，調控溫度實現對心肌的保護。切口形狀根據患兒室間隔缺損位置進行選擇，逐層切開皮膚組織后找準室間隔缺損位置，根據缺損的具體情況選擇自體心包補片(將補片修剪成合適的大小)、帶墊片縫線進行修補，一切無異常后進行縫合關胸，常規留置縱隔引流管、心包。手術結束后送入ICU病房觀察，如果可以脫離呼吸機將其送至普通病房。術后常規使用抗生素進行抗感染治療，同時予以抗張血管、止血、強心利尿等措施干預。

1.2.3手術成功標準 采用介入封堵方法治療后并未出現需轉外科術式等并發癥，外科手術治療后未發生死亡。

1.2.4隨訪 術后3 d所有患兒均進行心電圖、胸片等常規檢查。術后隨訪半年，觀察兩組患兒的治療情況，包括手術效果，以及殘余分流、心律失常、瓣膜反流、并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組患兒治療效果比較 對照組患兒手術時間(2.9±0.8)h，住院時間(12.4±3.3)d，治療成功率92.5%(37/40)；觀察組手術時間(1.2±0.6)h，住院時間(6.5±1.5)d，治療成功率87.8%(36/41)。兩組患者治療成功率對比差異無統計學意義(χ2=0.675，P>0.05)，但是觀察組手術時間、住院時間均明顯低于對照組(t=7.664、7.354，P<0.05)。

2.2兩組患兒殘余分流情況 觀察組患兒殘余分流發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒殘余分流情況[n(%)]

2.3兩組患兒心律失常情況 對照組患兒心律失常發生率為62.5%(25/40)，觀察組為29.3%(12/41)，觀察組明顯低于對照組(χ2=7.684，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒心律失常情況[n(%)]

2.4兩組患兒瓣膜反流情況 對照組患兒術后新發瓣膜反流13例(32.5%)，主動脈瓣反流6例(15.0%)；觀察組術后新發瓣膜反流6例(14.6%)，主動脈瓣反流4例(9.8%)。兩組患兒新發瓣膜反流發生率對比差異有統計學意義(χ2=7.933，P<0.05)。

2.5兩組患兒并發癥情況 對照組患兒并發癥發生率25.0%(10/40),3例(7.5%)肺炎，2例(5.0%)肺不張，外心包積液、低心排血量綜合征、敗血癥、瞳孔不等大、精神異常各1例(2.5%)。觀察組并發癥發生率4.8%(2/41),其中1例(2.4%)穿刺處血腫，1例(2.4%)封堵器脫落。

3 討 論

小兒室間隔缺損主要是指心臟室間隔發育不完整或者融合不理想造成的疾病，常發生于主動脈干間隔、竇部間隔等部位，如果不及時采取措施進行干預，其平均壽命會明顯降低(25～30歲)，容易引發艾森曼格綜合征、呼吸窘迫、心力衰竭等嚴重并發癥，給患兒的身體健康帶來了極大的威脅[5-6]。

臨床常采用外科手術進行小兒室間隔缺損治療，外科修補具有適用證廣、操作直觀等優勢，且隨著臨床實踐的豐富和技能操作水平的提高，患兒病死率明顯下降，但是該手術方式仍然存在一定的不足，例如手術創傷大，術中需要開胸及建立體外循環系統，對患兒身體損害明顯，術后容易出現多種并發癥，不利于預后恢復[7-8]。與外科手術治療相比而言，介入治療是介乎于外科、內科之間的一種新興治療手段，具有明顯的優勢：(1)術中無需進行開刀、輸血及建立體外循環系統，對患者身體創傷性小，不留疤痕；(2)手術時間短，操作可行性高，術后患者無需在ICU病房進行觀察，能夠快速恢復；(3)術中由于對患者身體損傷小，可有效避免手術創傷引起的并發癥，例如術后感染、敗血癥、肺炎等，安全性高[9-10]。但實施介入封堵術受到多種因素影響，如適用證不好把握、對病情復雜患者(如右房室瓣關閉不全、腱索解剖結構異常等)治療效果有限[11]。本研究結果顯示：兩組患兒治療成功率差異無統計學意義(P>0.05)，但是觀察組手術時間、住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)，可見兩種方法治療小兒室間隔缺損效果相當，但是介入治療手術相關指標更具優勢。另外觀察組殘余分流發生率、心律失常發生率、新發瓣膜反流發生率、并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)，可見介入治療安全性更高。分析原因發現可能為：外科手術對身體創傷大，術中損傷了肺動脈瓣或者三尖瓣及其腱索以致影響了瓣膜的功能，另外對患者造成損傷或者縫線緊靠傳導束導致傳導阻滯，易致使患者出現心律失常；術后修補技術的應用導致殘余分流的發生率明顯增長[12-13]。

綜上所述，介入治療與外科手術治療小兒室間隔缺損的效果相當，但是介入治療具有手術時間短、術后恢復快、并發癥發生率低等優勢，更能滿足臨床治療需求，具有廣闊的應用前景和推廣使用價值，可作為臨床治療的優選方案推廣使用。