AMH與AFC在預測卵巢子宮內膜異位囊腫排卵障礙患者臨床妊娠中的應用*

郭艷艷,王秀妹,王 康

(1.海南省海口市婦幼保健院婦產科 570102；2.海南省人民醫院婦產科，海口 570102)

卵巢子宮內膜異位囊腫是婦科常見疾病，為典型的卵巢型病變，世界上高達5%的育齡期婦女深受其害，患者就診原因往往是不孕或者排卵障礙[1-2]。卵巢子宮內膜異位囊腫除引起排卵障礙外，還可使體內孕激素分泌受限，在單純雌激素的長時間作用下，子宮內膜癌及乳腺癌等惡性腫瘤的發生風險將大大提高。因此在促排卵治療之前，有必要對卵巢儲備進行評估[3-4]。在陰道超聲下可見的卵巢內直徑2～9 mm的卵泡，即為基礎竇狀卵泡(AFC)，可依據處于生長階段的AFC數目來評價卵巢儲備功能，故AFC數可作為卵巢超聲檢查中用來評估卵巢儲備功能的主要指標[5-6]。目前研究表明卵巢內顆粒細胞來源的抗苗勒氏管激素(AMH)通過自分泌與旁分泌方式影響著卵泡的生長與發育，AMH是屬于轉化生長因子β超家族成員的二聚體糖蛋白，具有使雄性胚胎苗勒氏管退化的作用[7-8]；有研究結果稱，在始基卵泡、卵母細胞、閉鎖卵泡中并沒有AMH的表達跡象，而是在早期生長卵泡、竇前卵泡及小竇卵泡的顆粒細胞中表達較多[9-10]。本文比較了AMH與AFC在預測卵巢子宮內膜異位囊腫排卵障礙患者臨床妊娠中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年8月到2017年1月在海南省海口市婦幼保健院診治的60例卵巢子宮內膜異位囊腫排卵障礙患者作為試驗組，納入標準：符合卵巢子宮內膜異位囊腫排卵障礙的診斷標準；臨床表現為月經稀發、閉經、不規律的月經周期及基礎體溫呈單相；稀發排卵和(或)無排卵。排除標準：高泌乳素血癥、甲狀腺功能亢進或低下；先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤。試驗組患者年齡25～39歲，平均(28.94±2.18)歲。收集60例健康的因輸卵管因素診治的患者作為對照組，納入標準：生化檢驗及臨床檢查否定相關內分泌紊亂疾病，如高泌乳素血癥、高雄激素血癥等；既往無月經不調史。排除標準：伴有影響妊娠的因素，如子宮內膜異位癥、子宮肌瘤等。對照組患者年齡25～40歲，平均(28.11±1.85)歲。研究都得到了兩組患者的知情同意及醫院倫理委員會的批準。

1.2方法

1.2.1AMH及激素的測定 對于每位患者，均在其治療前的月經第1～3天抽取外周靜脈血，4 ℃ 1 500 r/min離心分離上層血清，使用促卵泡生成激素(FSH)測定試劑盒檢測FSH；采用雌二醇(E2)測定試劑盒檢測E2；使用AMH定量檢測試劑盒檢測AMH。所有檢測均由同一實驗室具有相同工作經歷人員完成。FSH：3.85～8.78 U/L，AMH：0.24～11.78 ng/mL，E2：24～114 ng/L，所有試劑盒批內及批間變異小于5%。

表1 兩組患者一般資料及基礎內分泌水平的對比

1.2.2AFC測定 選擇經陰道超聲檢測AFC，使用西門子公司的SSD3500型超聲診斷儀，配有3～5 MHz陰道探頭。使探頭的掃描面向前，在陰道穹窿部獲得卵泡最大切面的信息，使用探頭全方位整體性的掃描卵巢，取同一平面上的兩條互相垂直的最大徑線，對卵泡邊緣進行測量，計算在左右卵巢中直徑介于2和10 mm之間的總卵泡數，數據納入AFC計數。測量誤差低于5%。

1.3治療方法 所有患者都給予控制性促排卵方案治療，從月經期的第1天開始，皮下注射 0.1 mg，1次/天促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)；為了促進卵泡發育，于月經第3天使用促卵泡激素。當優勢卵泡發育直徑等于18 mm時皮下注射重組絨毛膜促性腺素250 μg促進卵泡發育成熟，36 h后進行靜脈麻醉，并行使經陰道超聲引導下卵巢穿刺取卵術，從取卵到胚胎移植不超過3 d。移植后30～35 dB超聲檢查提示宮內有胚囊者為臨床妊娠。臨床妊娠結局：同時記錄與隨訪調查兩組的臨床妊娠率、著床率與自然流產率。

2 結 果

2.1基礎內分泌水平與一般資料對比 兩組的體質量指數、不孕時間等比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組血清FSH與E2水平比較差異也無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2AMH水平對比 試驗組的血清AMH水平為(4.87±0.56)ng/mL，明顯高于對照組的(4.02±1.22)ng/mL(t=6.277,P<0.05)。

2.3AFC對比 試驗組與對照組的AFC分別為(6.10±0.42)個和(13.39±3.28)個，試驗組明顯低于對照組(t=5.872,P<0.05)。

2.4臨床妊娠結局對比 隨訪至今，試驗組的臨床妊娠率與著床率明顯低于對照組，而自然流產率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.5相關性分析 在試驗組中，Pearson相關分析顯示臨床妊娠率與AFC呈明顯正相關(P<0.05)，與AMH呈明顯負相關(P<0.05)，見表3。

表2 兩組臨床妊娠結局對比[n(%)]

表3 卵巢子宮內膜異位囊腫排卵障礙患者臨床妊娠率與相關指標的相關性(n=60)

3 討 論

作為生育期女性最容易患有的復雜代謝性及內分泌異常引起的疾病之一，卵巢子宮內膜異位囊腫在生育期女性中的發生率可達5%，是當前女性排卵障礙的罪魁禍首之一[11]。卵巢子宮內膜異位囊腫患者排卵障礙的機制至今未完全闡明，正常有效的排卵過程不僅需要依賴于下丘腦-垂體-卵巢軸的全面調節，也與卵巢的旁分泌及自分泌功能密切相關[12-13]。

近年來有學者研究后指出，造成卵巢子宮內膜異位囊腫排卵障礙的主要原因，即為初始狀態下的異常募集使得小竇卵泡過多、優勢卵泡選擇障礙及卵泡發育停滯等[14]。卵巢儲備是表示女性生育潛質的指標之一，包括卵巢中未排出卵子的質量及數量[15]。應用于臨床的卵巢儲備評估檢測項目較多，其中生化檢測包括基礎FSH、基礎E2等[16]。本研究顯示兩組的體質量指數、不孕時間等比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組血清FSH與E2水平比較差異也無統計學意義(P>0.05)，表明常規生化檢測對于判斷卵巢子宮內膜異位囊腫排卵障礙的效果有待提高。

卵巢老化狀態下生物學特征的表現主要依賴于生化檢測，而超聲為主要的影像學檢測手段，可有效檢出AFC及卵巢容積[17]。本研究顯示試驗組與對照組的AFC分別為(6.10±0.42)個和(13.39±3.28)個，試驗組明顯低于對照組(P<0.05)。并且AFC檢查無創、價廉，是評價卵巢儲備的最佳指標之一，也是生殖醫學專業醫生較易掌握的一門技術。從機制上推斷卵巢子宮內膜異位囊腫患者卵泡內存在某些物質，從而阻礙優勢卵泡的選擇和進一步發育。

人類的AMH基因由5個外顯子構成，于19號染色體上定位，在雌性生物中，AMH主要由卵巢顆粒細胞分泌，表達于早期生長卵泡的顆粒細胞中，強表達于竇前卵泡、小竇卵泡及次級卵泡之中，而在初級卵泡的顆粒細胞上的表達能力相對較弱[18]。AMH在卵泡發育過程中發揮重要作用，可影響卵泡生長發育的起始募集和周期募集[19]。以往研究也表明，AMH作為預測卵巢反應性的指標，低AMH值與卵巢低反應相關。基礎研究表明AMH可能是通過影響顆粒細胞FSH受體的表達，抑制卵泡的生長，導致卵泡發育停滯[20]。本研究顯示試驗組血清AMH水平明顯高于對照組(P<0.05)，表明卵巢子宮內膜異位囊腫排卵障礙患者表現為AMH高表達狀況。

本研究隨訪至今，試驗組的臨床妊娠率與著床率明顯低于對照組，而自然流產率明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；Pearson相關分析顯示試驗組的臨床妊娠率與AFC呈明顯正相關(P<0.05)，與AMH呈明顯負相關(P<0.05)。AMH是預測卵巢儲備功能及促排卵過程中卵巢反應性的良好指標，有研究報道稱，行體外受精-胚胎移植術患者的胚胎種植率和臨床妊娠率與其排卵前卵泡液中的AMH水平呈正相關[21]。另有研究報道，若被測女性排卵正常，則AMH可作為反映卵巢反應性及預測妊娠結局的有效指標，但對于排卵障礙女性，卵巢反應性及妊娠結局與AMH并無相關性[22]。AFC是卵巢儲備功能減退患者評價卵巢反應性的首選指標之一，時效性更好。即使被測患者年齡較大，但如果AFC數目夠多，則表示該患者仍有可能擁有良好的卵巢反應性[8]。

總之，AMH與AFC都可作為預測患者臨床妊娠結局的重要指標。