隔離皮瓣或皮片聯合VSD治療肛周合并腰背會陰大面積撕脫傷的臨床效果*

胡福興，楊學林，韓興海，徐永波，李 坤，孫延平，褚海波△

(中國人民解放軍第89醫院：1.燒傷整形科；2.普外中心，山東濰坊 261021)

創傷性肛周和會陰大面積完全或不完全軟組織撕脫傷因解剖部位的特殊性(前尿道、后肛門)，傷情嚴重復雜，臨床處理十分棘手[1-2]。對外科醫生和患者而言，外科部位的感染是一個帶有挑戰性的問題，其發生率為2%～30%[3]。1992年，FLEISCHMANN等[4]首先報道應用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)治療創傷性創面，具有里程碑作用。VSD技術被廣泛應用于創傷外科、整形外科、普通外科、燒傷外科等，對創面感染的預防和控制及創面的愈合起到了關鍵性作用[5-7]。創傷鈍性肛周和會陰撕脫傷，文獻報道甚少。本文應用隔離皮瓣或皮片聯合VSD治療肛周合并腰背會陰大面積撕脫傷患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2010年3月至2016年8月救治的肛周合并腰背會陰大面積撕脫傷的患者10例為研究對象，均為車禍傷。其中男 8例，女 2例；年齡16～50歲，中位年齡28歲；肛周環形撕脫傷4例，>1/2周徑肛周撕脫傷4例，<1/2周徑肛周撕脫傷2例；軟組織缺損(8%～25%)6例，腸破裂4例，尿道斷裂3例，陰莖陰囊皮膚撕脫傷2例，陰道撕裂2例，骨盆骨折8例，雙下肢骨折6例；合并失血性休克8例，腹膜后血腫5例；繼發皮膚壞死5例，壞死性筋膜炎4例。所有患者肛管和直腸無損傷。

1.2方法 快速補充血容量糾正休克，并盡快完善術前準備。在全身麻醉下，按照清創程序進行徹底清創，壞死皮膚及皮下組織予以切除，潛行撕脫皮膚予以清除脂肪組織。10例患者中有6例患者為肛周及外生殖區不完全性撕脫傷，利用殘留正常皮膚組織予以成形，設計局部旋轉皮瓣，保留正常皮膚距肛緣至少2 cm，分層間斷縫合皮下組織及皮膚，徹底閉合死腔，充分隔離肛門與創面。4例患者為肛周環形撕脫傷，肛周皮膚及皮下組織損傷嚴重，無局部皮瓣可用，設計全厚或中厚皮片移植，環繞肛門一圈，皮片寬度距肛緣2～3 cm，長度以環形肛緣創面長度為準，縫合固定到位，以便VSD敷料封閉貼膜，徹底隔離肛門與創面，防止腸道細菌經肛門口直接污染周圍撕脫的創面。5例皮膚和皮下嚴重碾挫傷者，繼發腰背會陰部大面積壞死，撕脫創面清創后采用VSD敷料覆蓋，持續負壓吸引沖洗引流(-450～-125 mm Hg)，2周更換1次VSD敷料。對于環形肛周撕脫傷患者，術后成形肛門會出現回縮，繼發皮下潛行感染，手術時盡量采用間斷懸吊U型縫合，盡可能減輕肛門回縮程度。術后2～4周，撕脫傷創面肉芽組織形成，行刃厚皮片移植，再用VSD敷料覆蓋。對肛門再污染和預防肛門狹窄或大便失禁的處理：本組10例患者常規實施回腸造口和放置雙腔引流管，持續沖洗負壓引流。采取早期直腸肛管凡士林油紗布填塞和后期經常性手指擴肛，術后讓患者做肛門括約肌訓練和常規檢測肛門直腸壓，依據測壓指標和肛門收縮功能來決定是否實施回腸造口還納術。觀察患者臨床治療效果。

2 結 果

2.1臨床效果 10例患者全部治愈，其中6例為肛周不完全性撕脫傷者，急診清創肛周皮膚與旋轉皮瓣縫合加隔離皮片，VSD敷料覆蓋創面，持續沖洗多管負壓引流，無創面感染發生；4例肛周環形撕脫傷者，經2～3次肛門成形加隔離皮片，VSD敷料覆蓋創面，持續沖洗多管負壓引流，創面感染控制，分離的潛行腔隙閉合。5例嚴重皮膚和皮下碾挫傷繼發大面積壞死者，經清創切除壞死組織二期植皮創面愈合；10例患者皮膚缺損創面均二期肉芽創面刃厚皮片植皮修復，整體成活率90%以上。術后檢測肛門直腸壓：直腸肛門抑制反射130～140 mL，直腸最大耐受容量175～190 mL。回腸造口還納情況：根據肛門的收縮功能的恢復，分別于術后3個月(6例)和6個月(4例)實施回腸還納術，無肛門狹窄和大便失禁。

2.2典型病例 患者肛管周圍軟組織和肌肉環形撕脫，肛管裸露2.5 cm，骶尾部廣泛軟組織與肌肉潛行分離 (箭頭示肛門口)，見圖1A。術后第14天，出現12 cm×8 cm皮膚壞死，潛行分離面積約85 cm×65 cm，內有膿性分泌物，原固定肛門回縮(箭頭示皮膚壞死)，見圖1B。切除壞死組織，充分顯露創面，并沖洗膿腔，見圖1C。切除部分皮下脂肪，將皮瓣與肛周皮膚間斷縫合，肛門成形，創面VSD覆蓋(箭頭示肛門)，見圖1D。術后第24天，切口被絲線切割，肛門回縮，創面感染存在(箭頭示肛門)，見圖1E。切取一塊游離全厚皮，縫合固定于近肛門側，隔離肛門與創面，肛門再次成形，創面VSD覆蓋(箭頭示肛門)，見圖1F。術后第34天，創面清潔，肉芽新鮮，潛行分離間隙閉合，肛門成形切口趨向愈合，行植皮術封閉創面，見圖1G。植皮創面再次采用VSD覆蓋，見圖1H。術后第48天，創面基本愈合，肛周皮膚愈合(箭頭示肛門)，見圖1I。

3 討 論

本組均為車禍傷，撞擊和碾、挫傷共存，以多發傷為突出特點。合并休克是患者的致命傷，傷情的隱匿性和復雜性，極易誤診和延遲診斷。在早期處理時，需多學科會診和協作處置，外科決策必須遵循控制性損傷原則[8-9]。如傷情允許，在積極搶救休克的同時，徹底清除壞死皮膚及皮下組織，盡可能保留血運良好的皮下筋膜組織和肌肉組織，為肉芽組織生長和移植皮片成活創造有利條件。本組10例患者依據傷情，常規實施回腸造口和放置雙腔引流管，持續沖洗負壓引流，以最大限度降低來自肛門的污染[10]。早期的直腸肛管凡士林油紗布填塞和后期的經常性手指擴肛，有利于防止肛門狹窄和預期進行回腸造口還納。對術后回腸造口還納的指征，筆者推薦如下指標：(1)肛門直腸靜止壓、推擠壓、收縮持續時間正常，直腸肛門抑制反射、直腸最大耐受容量接近正常；(2)食指肛門括約肌收縮判斷收縮感較強；(3)對肛周環形撕脫傷者，回腸造口還納時間應大于或等于6個月。造口還納后，應繼續叮囑患者做肛門括約肌訓練和間斷的指診擴肛，盡力恢復肛門括約肌的功能，以降低肛門狹窄和大便失禁的發生。

對肛周合并腰背會陰大面積撕脫傷，如何積極預防和迅速控制創面感染是外科醫生面臨非常棘手的難題。對傷口愈合過程而言，需經歷炎癥(傷口細菌和破碎細胞遷移)、增生(血運重建和血供與營養)、重塑(成纖維細胞進入傷口內，分泌細胞外基質，肉芽組織形成)病理過程[11]。VSD可將復雜創面簡單化，減少多次手術概率，減輕患者痛苦和醫生工作量[12]。動物實驗和臨床實踐證實，VSD以其真空負壓吸引(-125～-50 mm Hg)、多管引流、持續沖洗作用，具有預防和控制感染、促進肉芽生長、加速創面愈合功能[13-14]。關于VSD更換時間，文獻報道不一。WANG等[7]提倡5～7 d更換1次。LIU等[15]則認為需10～14 d更換。筆者的VSD更換時間與LIU研究結果一致。文獻報道，VSD具有引流局部積液，減輕水腫；減少細菌數量，增加細菌清除率；擴張小動脈，改善循環，促進肉芽生成等優點[16]。本組4例肛周環形撕脫傷并發感染的患者經兩次VSD覆蓋，創面感染迅速控制，創面肉芽新鮮。6例肛周不完全撕脫傷患者經用VSD覆蓋創面，未發生感染，大大加快了創面愈合速度。筆者認為，肛周和會陰撕脫傷，預防和控制感染可最大限度減少軟組織壞死，保證會陰部皮膚的完整性。

對肛周和會陰撕脫傷，一般情況下肛管完整性和括約肌功能正常。直腸血供豐富(直腸上、中、下動脈)，很少發生缺血性壞死[2]。創傷性大面積軟組織撕脫傷分完全性或不完全性，常伴有廣泛壞死，嚴重污染，可損傷皮膚靜脈和毛細血管，嚴重時可影響血供和靜脈回流，并累及肌肉、神經、骨和關節[17]。對創傷性肛周撕脫傷，首先要排除直腸和內臟損傷[1]。皮膚壞死的原因多為皮膚直接損傷、皮膚鈍性剪切力和軟組織潛行分離。對肛周和會陰不完全性撕脫傷，為避免肛門的污染繼發感染，筆者多采用旋轉皮瓣加肛門成形，創面VSD覆蓋。對肛周和會陰完全性撕脫傷，肛門回縮，皮下潛行感染是一個突出矛盾。如采用旋轉皮瓣加肛門成形，因張力存在，絲線對皮膚具有切割作用，勢必造成皮膚縫合裂開，VSD的真空作用消失，創面感染難以控制。筆者選擇隔離皮片加肛門成形，可減少局部張力，降低絲線對皮膚的切割力。全厚或中厚游離皮片，取材方便，具有韌性且可緊貼創面，真正達到肛門與創面隔離，控制創面再污染。同時，隔離皮瓣或皮片區即可隔離肛門污染源，又可稱為VSD的黏著部位，使其真空負壓作用不會減弱。采用隔離皮瓣或皮片聯合VSD技術是一種治療肛周合并腰背會陰大面積撕脫傷較理想的方法。