心率減速力評估慢性心力衰竭患者自主神經功能紊亂的臨床價值

王一萌,秦巧云

(河南省人民醫院心肺功能科，鄭州 450003)

慢性心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段，患者猝死風險較高，治療花費高、預后差，是臨床中亟待解決的難題[1-2]。近年來，隨著對慢性心力衰竭研究的深入，多位學者發現在慢性心力衰竭患者病程進展過程中，會出現自主神經功能紊亂的狀況。患者均表現為交感神經功能亢進、迷走神經功能減退的狀態[3]。但是，臨床中對患者自主神經功能狀況的定量檢測以及對其機制的分析較少。為進一步研究慢性心力衰竭患者自主神經功能狀況，心率減速力(DC)在自主神經功能紊亂評估中的應用價值，選取110例慢性心力衰竭患者展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2016年6月本院110例慢性心力衰竭患者納入心力衰竭組；并選取60例健康體檢者作為對照組。心力衰竭組患者NYHA Ⅱ級40例、Ⅲ級40例、Ⅳ級30例。心力衰竭組納入標準為：(1)患者經過心臟超聲、心電圖及各項檢驗檢查確診為慢性心力衰竭；(2)患者NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級；(3)患者均為竇性心律。排除標準：(1)房室傳導阻滯、房顫、急性心肌梗死的患者；(2)植入永久性起搏器的患者；(3)合并嚴重感染、動態心電圖記錄效果較差的患者。本研究由本院倫理委員會審核通過，且患者均簽署知情同意書。兩組的年齡、性別及病史狀況等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

采用心臟彩超對心功能指標左室舒張末內徑(LVEDD)和左室射血分數(LVEF)進行檢測分析。采用24 h動態心電圖儀(美國GE)進行心電圖檢測。記錄的心電圖各項資料采用動態心電圖分析系統將進行分析，對DC及心率變異性指標進行分析和記錄。

1.3 觀察指標

采用24 h動態心電圖分析患者的心率變異性(HRV)指標[RR間期總體標準差(SDNN)、5 min RR間期平均值的標準差(SDANN)、相差大于50 ms的相鄰RR間期占RR間期總數的百分比(PNN50)、相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)]及心率減速力(DC)。并對不同NYHA分級與DC的相關性進行分析。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組HRV指標分析

心力衰竭組患者的HRV指標(SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD)水平明顯低于對照組，DC水平明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 不同心功能分級患者HRV及心功能指標的監測分析

NYHAⅡ級患者的HRV指標(SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD)水平明顯高于NYHAⅢ、Ⅳ級患者(P<0.05)；NYHAⅢ級HRV指標明顯高于NYHAⅣ級(P<0.05)。NYHAⅡ級患者的LVEDd水平明顯低于NYHAⅢ、Ⅳ級患者，LVEF水平明顯高于NYHAⅢ、Ⅳ級患者(P<0.05)；NYHAⅢ級患者LVEDd明顯低于NYHAⅣ級患者，LVEF水平明顯高于NYHAⅣ級患者(P<0.05)，見表3。

表1 兩組一般資料比較

TC:總膽固醇；TG:三酰甘油；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇

表2 兩組HRV指標比較

表3 不同心功能分級患者的HRV及心功能指標的比較

2.3 不同心功能分級與HRV指標的相關性分析

不同心功能分級與HRV指標(SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD)及DC值均呈負相關(P<0.05)，見表4。

表4 不同心功能分級與HRV及DC的Spearman相關性分析

2.4心率減速力與HRV的相關性分析

DC與HRV指標(SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD)及LVEF水平均呈正相關(P<0.05)，與LVEDD無相關性(P>0.05)，見表5。

表5 DC與HRV及心功能指標的Pearson相關性分析

3 討 論

慢性心力衰竭是多種心血管疾病進展終末階段，患者病死率較高，其中最為主要的死亡原因是猝死和持續進展的泵功能衰竭[4-5]。因此，尋找合適的預測因子來識別高危的心力衰竭患者尤為重要。

LVEF作為心功能指標，既往用于判斷心力衰竭程度，近期也有研究認為它可以作為心力衰竭不良預后的預測指標[6]。但也有越來越多的臨床研究顯示，部分心力衰竭的患者LVEF并沒有明顯下降，這部分患者被稱為保留LVEF的心力衰竭患者，比例大約占到心力衰竭患者的一半左右[7]，且其預后和伴有LVEF下降的患者截然不同[8]，顯然臨床上如果以LEVF作為心力衰竭治療方案的依據是不充分的。

既往臨床研究顯示，慢性心力衰竭患者發生猝死風險較高的原因可能與患者出現自主神經功能紊亂相關[9]。正常狀態下，心臟的交感神經和迷走神經的作用是相互拮抗和補充的[10]。當心臟神經功能出現紊亂時，就會導致異位節律、甚至室性心律失常的發生[11-12]，進而引發患者猝死。HRV是近年來臨床中應用較為廣泛的無創分析自主神經對心臟調節的工具，已被證明可以預測心力衰竭患者的心源性猝死[13-14]。在本研究中，通過對HRV 4項指標的分析，顯示在心力衰竭組，HRV指標均下降，且心力衰竭程度越重則HRV指標下降越明顯，與NYHA分級呈負相關，提示HRV可以作為心功能預后不良的預測指標。

但是，多位學者指出這些檢測指標和方法僅能定性分析神經功能狀況，且部分指標將交感神經及迷走神經混合在一起進行檢測，結果較難判讀[15]。近年來，德國GEORG SCHMIDT提出的DC，是一種用于檢測自主神經張力狀況的新型檢測指標。通過對患者24 h心率進行整體性及趨向性和減速功能分析，進而判定患者迷走神經的神經張力狀況，進而達到篩選及預警猝死的目的[16]；而隨著24 h動態心電圖對患者自主神經功能無創檢測技術的發展，多位學者的研究顯示，DC在對患者神經功能紊亂診斷中的臨床價值較高，能夠反映心臟自主神經的活動[17]。

DC檢測技術的優勢在于，(1)方法較為簡便：DC檢測操作與Holter檢查可以同時進行，操作簡便，記錄24 h即可完成分析；(2)能夠實現定量分析：DC檢測技術能夠對患者的交感神經及迷走神經進行定量指標檢測，并且可以將交感神經和迷走神經各項指標分開檢測[18]。本研究顯示，心力衰竭組DC水平明顯升高，而隨著患者心功能的逐漸惡化、評級逐漸增加，DC水平則逐漸下降，與患者的心功能狀況呈負相關，且相關系數(-0.568)要明顯高于HRV指標；同時，DC值與HRV指標均呈正相關，表明二者具有良好的相關性。所以說，DC下降是心力衰竭患者病死率的有力預測因子，比LVEF和HRV常規測量更準確[19]。

本研究充分證實了DC檢測在不同NYHA分級慢性心力衰竭患者預后判斷中的價值，且DC與患者的心功能狀況密切相關。此外，能夠較為有效地顯示患者自主神經功能紊亂狀況。

綜上所述，DC評估不同NYHA分級慢性心力衰竭患者自主神經功能紊亂的臨床價值較高，值得在臨床中廣泛推廣應用。