阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與不良妊娠結局的相關性研究

劉 彬，薛 林，趙輝明，薛 靜，劉艷慧

(河北省石家莊市第一醫(yī)院：1.耳鼻喉科；2.產科 050000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS) 是一種病因不明的睡眠、呼吸疾病，臨床表現(xiàn)有夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡[1]。由于呼吸暫停引起反復發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導致高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管疾病等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)夜間猝死。普通人群中OSAHS的發(fā)病率僅為2%～4%，但在妊娠期發(fā)病率高達18%[2]。多項研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并OSAHS的孕婦的肥胖率與激素水平與普通孕婦存在差異[3]。同時，妊娠合并OSAHS能夠促進妊娠高血壓和妊娠糖尿病的發(fā)生，甚至早產[4]。妊娠合并OSAHS的孕婦與單一妊娠并發(fā)癥或新生兒并發(fā)癥的研究很多見，但對于妊娠合并OSAHS對不良妊娠結局發(fā)生的影響的研究還鮮有報道。本研究探討妊娠合并OSAHS孕婦與未合并OSAHS孕婦體質量指數(shù)(BMI)、性激素以及不良妊娠結局之間的差異，為臨床上妊娠期孕婦的保健工作提供科學理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月1日至2016年12月1日石家莊市第一醫(yī)院產科妊娠婦女。OSAHS組納入標準：(1)行多導睡眠圖監(jiān)測確診為OSAHS；(2)妊娠婦女；(3)了解研究目的且知情同意。對照組納入標準：(1)正常妊娠婦女；(2)不合并OSAHS；(3)了解研究目的且知情同意。排除標準：(1)近6個月服用抗精神病藥物以及其他可能影響睡眠的藥物；(2)慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、內分泌、糖尿病、血紅蛋白病、急慢性感染性疾病、惡性腫瘤及結締組織疾病患者；(3)失訪或信息不全者。最后OSAHS組納入200例，平均年齡為(28.4±3.5)歲，孕周為(30.2±3.9)周。對照組納入200例，年齡為(28.9±4.0)歲，孕周為(30.9±4.2)周。兩組研究對象年齡(t=-1.33,P=0.184)、孕周(t=-727,P=0.085)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 OSAHS診斷方法和標準

診斷方法：采用美國Embla公司生產的多導睡眠檢測儀進行睡眠監(jiān)測，時間大于或等于7 h，按國際標準同步記錄患者的腦電圖、眼動圖、頰肌電圖、口鼻氣流，胸壁和腹壁運動、Ⅱ導心電圖以及SaO2，根據以上結果計算睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)=(呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù))/小時。診斷標準：AHI≥5次/h即診斷為OSAHS[1]，或每小時SaO2下降大于或等于4%的次數(shù)即血氧減飽和度指數(shù)大于或等于15次/h即診斷為OSAHS[5]。

1.3 體質量指數(shù)(BMI)分組

BMI=體質量(kg)/身高2(m2)；按WHO推薦的中國人群BMI分類標準[6]，將研究對象分為體質量過低(BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～23.9 kg/m2)、超重(BMI 24～27.9 kg/m2)和肥胖(BMI≥28 kg/m2)共4組。

1.4 監(jiān)測指標

性激素檢測：在PSG檢測結束日早晨，所有受檢者均取靜息和空腹狀態(tài)仰臥位抽取肘靜脈血進行性激素測定。應用全自動化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)(美國強生公司)檢測雌二醇(estradiol 2，E2)、孕酮(progesterone，P)水平，操作嚴格按照說明書進行。不良妊娠結局隨訪：隨訪兩組研究對象妊娠結局，包括妊娠高血壓、妊娠糖尿病、肝內膽汁淤積綜合征、胎兒生長受限、死胎、S/D比值升高、低體質量兒、早產、新生兒缺氧等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組研究對象孕前體質量指數(shù)比較

OSAHS組孕婦體質量超重和肥胖率總和為43.0%，對照組孕婦體質量超重和肥胖總率為23.5% ，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.573，P=0.001)，見表1。

2.2 兩組研究對象妊娠高血壓和妊娠糖尿病發(fā)病情況比較

OSAHS組孕婦高血壓疾病的發(fā)生率為19.0%，明顯高于對照組的5.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.561，P=0.002)。OSAHS組孕婦糖尿病發(fā)生率15.0%高于對照組的2.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.729，P<0.01)，見表2。

表1 孕婦孕前體質量指數(shù)分布情況[n(%)]

表2 孕婦發(fā)生高血壓和糖尿病情況比較[n(%)]

表3 孕婦血清E2和P水平的比較

2.3 兩組研究對象性激素水平比較和與BMI之間的關系

OSAHS組E2(t=-11.040，P<0.01)和P(t=-6.322，P<0.01)水平明顯低于對照組，見表3。研究對象血清E2及P水平與BMI的相關性分析提示，血清E2(r=-0.839，P<0.01)和P(r=-0.412，P<0.01)均與妊娠女性孕前BMI呈負相關。

2.4 兩組研究對象不良妊娠結局發(fā)生率比較

OSAHS組和對照組孕婦在剖宮產(χ2=16.076，P<0.01)、產后出血(χ2=54.250，P<0.01)、胎兒生長受限(χ2=104.404，P<0.01)、胎兒窘迫(χ2=61.971，P<0.01)、早產(χ2=49.641，P<0.01)、新生兒缺氧(χ2=36.670，P<0.01)和妊娠期肝內膽汁淤積(χ2=33.231，P<0.01)上例數(shù)分布差異具有統(tǒng)計學意義，不同種類不良妊娠結局分布見表4、5。

表4 兩組孕產婦不良妊娠結局比較[n(%)]

表5 兩組孕產婦新生兒發(fā)生不良妊娠結局[n(%)]

3 討 論

OSAHS通常是指每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停和低通氣反復發(fā)作30次以上，或AHI≥5次/h。妊娠女性合并OSAHS高發(fā)[7]。國內外研究發(fā)現(xiàn)，由妊娠合并 OSAHS容易引起高血壓、糖尿病、子癇、胎兒宮內發(fā)育遲緩、早產、充血性心力衰竭等多種圍生期并發(fā)癥的發(fā)生[8]，嚴重威脅孕產婦和嬰兒的生命健康。 XU等[9]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)妊娠合并OSAHS與圍生期結局具有相關性，其中妊娠合并OSAHS與子癇前期發(fā)生、早產、剖宮產等具有相關性。國內目前尚沒有進行前瞻性隊列研究對妊娠合并OSAHS對妊娠結局的影響進行分析，但對于妊娠并發(fā)OSAHS與單一妊娠合并癥高血壓的研究和治療前后妊娠合并OSAHS婦女妊娠結局的研究多見。余心華[10]研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病與OSAHS具有相關性。廖廣園等[11]研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)正壓通氣對妊娠合并OSAHS患者妊娠結局具有影響，能夠減少胎兒和妊娠婦女并發(fā)癥的發(fā)生。雖然國外對于妊娠合并OSAHS與不良妊娠結局之間相關關系的研究較多，但是國內尚缺乏大樣本、高質量的隊列研究。因此，通過前瞻性隊列研究妊娠合并OSAHS的孕婦與普通孕婦的臨床指標差異，為早期篩查，診斷治療，減少不良疾病預后提供指導。

非妊娠人群中，肥胖者OSAHS發(fā)病率明顯高于正常體質量指數(shù)者。也有學者提出，BMI對OSAHS的病情具有一定的篩查價值。本研究在妊娠人群中對其孕前BMI進行研究發(fā)現(xiàn)，合并OSAHS的孕婦孕前體質量超重及肥胖達43.9%，較未合并OSAHS的孕婦高，與國內米梅艷等[12]的研究結果一致，提示肥胖患者更容易合并OSAHS?？赡艿脑蚴欠逝挚墒股虾粑鲤つは陆M織脂肪存留，上氣道變窄；妊娠中晚期比孕前體質量明顯增加，當仰臥睡眠時，口咽部脂肪的下墜和頸部脂肪的壓迫使狹窄的氣道進一步塌陷閉塞[13]，隨著子宮體的不斷增大，膈肌逐漸上抬，胸腔體積減小，肺膨脹受到限制，殘氣量的減少，進而導致孕婦的氧合功能不足[14]。提示對于孕前肥胖和超重的孕產婦，可進行OSAHS的早期篩查，對妊娠OSAHS早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減少不良預后具有重要意義。

多項研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并OSAHS的孕婦妊娠高血壓和糖尿病的發(fā)病率顯著增加[15]。本研究發(fā)現(xiàn)妊娠合并OSAHS的孕婦妊娠高血壓發(fā)病率為19.0%，妊娠糖尿病發(fā)病率為15.0%，較非合并OSAHS者高，與文獻研究結果一致。OSAHS能促進妊娠高血壓的發(fā)生，目前認為與交感神經興奮性增強、間歇性缺氧導致氧化應激反應和血液流變學異常有關[16-17]。長期的低血氧狀態(tài)能夠刺激腎臟分泌促紅細胞生成素(EPO)，EPO的增高促進高血壓的發(fā)生并加重高血壓程度。此外，也有學者認為，妊娠高血壓和OSAHS的發(fā)病具有正反饋作用，妊娠合并高血壓可促進OSAHS發(fā)生，而OSAHS也可以反過來促進血壓的升高，引發(fā)不良疾病預后[18]。而OSAHS引起妊娠糖尿病的機制目前較為明確，主要與睡眠片段化誘導胰島素抵抗和慢性缺氧降低胰島素敏感性有關[19]。提示對于合并OSAHS的孕婦應加強其圍生期血壓、血糖監(jiān)控，提供針對性的預防保健措施，防止妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生。

妊娠期婦女其雌激素和孕激素相對普通女性會明顯升高，以適應妊娠期間的女性自身變化以及對胎兒的保護。本研究發(fā)現(xiàn)，合并OSAHS的妊娠女性雌激素和孕激素明顯低于未合并OSAHS者。相關研究發(fā)現(xiàn)，血清E2及P水平均與BMI呈負相關，這與其他學者的研究結果類似。國內外研究發(fā)現(xiàn)，血清雌二醇的減少可導致孕婦BMI的增加、皮下脂肪沉積、頸圍增粗增大，引起和加重OSAHS的發(fā)生。也有研究發(fā)現(xiàn)，孕酮減少能夠進一步加重OSAHS。而孕酮與異位妊娠、流產等早期不良妊娠結局的關系已被正視。高水平的孕酮可能預示著正常的宮內妊娠，而妊娠期雌激素和孕激素的降低，可能導致不良妊娠結局的發(fā)生[20]。

不良妊娠結局與OSAHS的相關研究，目前還鮮有報道。本研究對研究對象進行妊娠結局的隨訪，結果發(fā)現(xiàn)，合并OSAHS的妊娠女性不良妊娠結局的發(fā)生率明顯高于不合并OSAHS的妊娠女性，在剖宮產、產后出血、胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產、新生兒缺氧和妊娠期肝內膽汁淤積上例數(shù)分布差異均具有統(tǒng)計學意義。提示OSAHS除了導致孕產婦妊娠高血壓和妊娠糖尿病等妊娠期疾病，還可以影響胎兒以及新生兒，導致不良妊娠結局的發(fā)生，嚴重威脅人口質量。其中，胎兒受限、早產發(fā)生率最高。而OSAHS是否是影響不良妊娠結局的獨立危險因素還需進一步研究。

合并OSAHS妊娠女性孕前超重和肥胖率更高，妊娠期間性激素低于未合并OSAHS，能夠促進妊娠高血壓和妊娠糖尿病的發(fā)生風險，引起不良妊娠結局。應重點關注具有OSAHS高危因素的妊娠孕婦，加強對妊娠合并OSAHS的孕婦的相關治療，減少OSAHS對妊娠以及新生兒的影響，減少不良妊娠結局的發(fā)生。