椎體壓縮骨折行椎體強化術后中期止痛效果不佳的原因分析

黃天霽,張施洋,魯 超

(重慶醫科大學附屬第一醫院骨科 400016)

骨質疏松性椎體壓縮骨折是老年患者中常見的骨折類型。保守治療包括服用止痛藥物，臥床休息，腰圍支具固定和康復鍛煉等。隨著微創脊柱外科技術的發展，椎體強化術[包括經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)和經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)]在治療此類骨折中取得了良好的療效。然而，也有椎體強化術后止痛效果不佳的報道[1]。本文通過回顧性分析，希望找出椎體壓縮骨折行椎體強化術后止痛效果不佳的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院從2008年3月至2017年1月因診斷骨質疏松性椎體壓縮骨折行PVP或PKP治療的患者共411例。將患者分為止痛效果佳和止痛效果不佳兩組，術后中期止痛效果不佳者43例，占10.5%(43/411)，其中男9例，女34例。年齡61～88歲，平均年齡71.9歲。分布為T92例、T104例、T116例、T1211例、L112例、L24例、L33例、L41例。止痛效果佳者368例，占89.5%(368/411)，其中男72例，女296例。年齡61～88歲，平均年齡71.8歲。分布為T84例、T925例、T1042例、T1149例、T1294例、L188例、L235例、L326例、L45例。所有患者常規行脊柱正側位X線片及核磁共振檢查，對于X線片檢查可疑椎體后緣皮質或上下終板破裂者行脊柱CT檢查。

1.2 方法

所有患者于局麻下行PVP術或PKP術。對所有患者分別在術前1 d與術后3個月進行視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)。即將疼痛程度分為0～10分，0分為無痛，依次遞增，10分為疼痛程度最高。術前1 d與術后3個月兩者之差小于或等于2分者認為椎體強化術后止痛效果不佳。通過查閱病歷資料和隨訪，記錄患者的年齡、性別、骨髓水腫的程度、有無脊柱后柱損傷、有無肋間神經痛、術式為PVP還是PKP、骨水泥有無滲漏、骨水泥注入量和術后局部后凸角的改變。在脊柱矢狀位核磁T2抑脂像上觀察，骨髓水腫程度小于50%者定義為骨髓水腫程度較輕，大于50%者定義為骨髓水腫程度較重。通過患者的脊柱X線片、CT和核磁的閱片，判斷有無脊柱后柱的損傷。在術后1 d的X線片上，判定有無骨水泥的滲漏和測量術后局部后凸角的改變。

1.3 統計學處理

2 結 果

單因素分析，數值變量(年齡、骨水泥量、術后局部后凸角的改變)的P值均大于0.1，分類變量分析結果見表1。將骨髓水腫程度、有無后柱損傷、有無肋間神經痛(P<0.1)納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示骨髓水腫程度較輕者(典型病例1見圖1，82歲，女，L3椎體壓縮骨折，核磁T2抑脂像可見椎體內水腫信號小于50%)、伴有脊柱后柱損傷者(典型病例2見圖2，70歲，男，L3椎體壓縮骨折，核磁T2抑脂像可見后方棘間韌帶水腫)和伴有肋間神經痛者是椎體強化術后中期止痛效果不佳的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

項目止痛效果佳組止痛效果不佳組χ2P性別 男7290.0450.831 女29634骨髓水腫的程度 重3212045.170<0.01 輕4723有無后柱損傷 有1387.2730.007 無35535有無肋間神經痛 有 241014.208<0.01 無34433術式 PVP193220.0250.873 PKP17521骨水泥有無滲漏 有3372.3430.126 無33536

表2 多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

許多作者認為椎體強化術相對于開放手術創傷小，恢復快，止痛效果確切，是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的較好方法[2]。但是，也有很多文獻報道椎體強化術后止痛效果并未優于安慰劑[3-4]。

VOOMOLEN等[5]研究發現核磁上椎體內骨髓水腫信號是椎體成形術后止痛效果的唯一預測因素。TANIGAWA等[6]通過比較術前核磁椎體內骨髓水腫的程度與術后止痛效果，認為骨髓水腫范圍越大，術后止痛效果越好。PIAZZOLLA等[7]通過分析保守治療患者骨折即刻與骨折后1、2、3個月時的骨髓水腫范圍和VAS，發現骨髓水腫隨著時間推移減少，且骨髓水腫的范圍的減少與VAS的改善有顯著相關性。根據病史，壓痛點與X線片對比，可以大致定位導致疼痛的責任椎體，然而有作者發現僅僅根據X線片定位準確率很低[8]。脊柱核磁可以通過觀察椎體內水腫信號，從而準確定位責任椎體。從骨折的發生至骨折愈合，骨髓水腫范圍是逐漸減少的，這反映了壓縮骨折從急性期到亞急性期的過程，當骨髓水腫完全消失，壓縮骨折變為陳舊性時，手術止痛效果往往不理想。如果核磁顯示水腫范圍小于25%，可能是由于壓縮骨折時間較長，此時患者疼痛程度往往較受傷時輕，可根據患者責任節段壓痛程度及患者意愿，選擇手術或保守治療，并交代術后疼痛可能并不會很好地緩解。

劉少軍等[9]通過比較A型與B型(AO分型)椎體壓縮骨折行PKP患者的療效發現，B型壓縮骨折疼痛緩解率較A型稍低，但無明顯差異，術后3個月患者ODI評分甚至優于A型骨折患者。對有后方韌帶或骨性結構損傷者，椎體強化術只對壓縮的椎體起到了穩定作用，并未治療后方結構的損傷，故此類患者術后疼痛原因更多歸結于后方結構的損傷。本研究認為此類患者需根據后方結構損傷程度，術后需要延長臥床時間后佩戴硬質支具適度下地活動。

壓縮骨折導致肋間神經痛的原因可能是由于椎體高度丟失，椎間孔變小，椎間隙變窄，椎旁神經纖維受到壓迫，骨折造成的微動刺激肋間神經，引起脅肋部的肋間神經痛癥狀。注入的骨水泥對骨小梁起到穩定的作用，同時在恢復椎體高度的同時緩解了椎間孔和椎間隙狹窄，減少了對神經的壓迫與刺激，起到緩解疼痛的目的[10]。有研究分析比較中軸性疼痛和合并其他部位疼痛的壓縮骨折患者行椎體成形術后的止痛效果后發現前者止痛效果優于后者，原因可能為術后對椎體高度、椎間孔和椎間隙的恢復不夠，對椎旁神經和肋間神經的壓迫和刺激未完全解除，導致其他部位疼痛緩解相對不理想[11]。

FENG等[12]研究發現PKP術后4周內的短期隨訪顯示單側穿刺者較雙側穿刺者止痛效果更好。KAUFMANN等[13]研究認為骨水泥用量和術后止痛效果無關。RLDER等[14]發現PKP術后骨水泥用量大于4.5 mL者比小于4.5 mL者止痛效果更好。李楠等[15]認為PVP注入骨水泥的分布更加對稱者術后止痛效果更好。有研究將PVP術中骨水泥分布分為未接觸終板、骨水泥擴散與終板接觸和骨水泥擴散并經終板滲漏至椎間隙3組，發現3組患者術后疼痛緩解程度無差異[16]。上述文獻研究差異較大的原因可能為各研究對止痛效果好壞采取的標準不一，隨訪時間長短不同所致。

本研究結果顯示，骨髓水腫程度較輕者、伴有脊柱后柱損傷者和伴有肋間神經痛者行椎體強化術后中期止痛效果不佳。