臨床護理路徑對異丙酚全身麻醉老年手術患者術后認知功能的影響研究

朱 靜，孟玲芳，高會玲（河南省新鄉市中心醫院麻醉手術部，河南新鄉453000）

氣管內管的置入對老年全身麻醉手術患者的氧合水平有極大的影響。麻醉術后認知功能障礙是導致患者不適感及不愉快麻醉記憶的最主要因素。口咽不適是常見的全身麻醉術后并發癥之一[1]。異丙酚全身麻醉患者術后認知功能障礙發生率較高，而醫護人員較容易忽視此癥狀，影響患者術后康復[2]。國內全身麻醉氣管插管外科手術患者在術前較少進行認知功能障礙風險評估，如何采用適當的護理措施預防及降低術后認知功能障礙發生率和嚴重程度相關研究也較少[3-4]。現將不同護理方式在本院老年全身麻醉手術患者中的應用效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2016年2月至2017年7月于本院行全身麻醉手術的老年患者64例，再隨機分為對照組和觀察組，每組32例患者。觀察組男20例，女12 例，年齡 60～78 歲，平均（65.8±4.5）歲；對照組男 21例，女 11例，年齡 61～79 歲，平均（66.2±5.2）歲。兩組患者年齡、性別及病情等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審核批準；患者及其家屬均知曉本研究方案，并簽字確認。

1.2 方法 兩組老年手術患者均給予異丙酚全身麻醉，采用微量泵靜脈注射異丙酚（山東羅欣藥業股份有限公司，國藥準字H20103580，批號5A170824），劑量為6～12 mg/（kg·h）。對照組采用單純藥物護理。觀察組采用臨床護理路徑護理，具體護理措施如下。

1.2.1 嚴密觀察 患者在術中及術后均有可能出現循環、呼吸及代謝等多方面的異常，因此需要密切監測生命體征，每15～30 min測量1次，同時觀察意識、反射、外周循環、尿量、肢體運動及感覺等生命體征，發現異常及時報告醫師并配合處理。

1.2.2 緩解焦慮和恐懼 給予適當的心理護理，向患者及全體家屬介紹手術方法，麻醉方法，術中可能出現的意外情況、不適感，麻醉后、術后常見并發癥誘發原因、臨床表現、預防措施、護理措施和配合方法等，并針對患者的顧慮作耐心解釋。

1.2.3 術后心肺功能監測 術后短時間內患者可因疼痛導致換氣不足，麻醉也可引起肺容量和肺通氣量下降10%～30%，肺功能嚴重不全的患者發生術后肺功能衰竭的風險更高，因此術后應進行嚴密的心肺功能監測。

1.2.4 術后躁動與蘇醒延遲護理 術后躁動與蘇醒延遲與吸入麻醉藥、代謝水平降低、低體溫、鎮痛不足和蘇醒不完全等因素有關，因此應正確使用肌松藥、鎮痛藥，避免低體溫，給予吸氧，以加速麻醉藥代謝。

1.3 觀察指標 比較觀察組和對照組患者術前及術后認知功能評價結果，包括簡易精神狀態（MMSE）評分（評分項目包括定向力、注意力、計算力、語言和記憶能力等），以及社會功能問卷（FAQ）評分[5]。其他觀察指標包括術后認知功能障礙發生率、術后并發癥發生率及護理滿意度。

1.4 統計學處理 采用SPSS23.0軟件進行數據處理與統計學分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗。計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為比較差異有統計意義。

2 結 果

2.1 不同時間點MMSE評分比較 術后第1天、術后第3天觀察組MMSE評分均優于對照組（P＜0.05），術前及術后第7天組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后第1天、術后第3天MMSE評分與術前比較，差異有統計意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點MMSE評分結果（±s，分）

表1 兩組患者不同時間點MMSE評分結果（±s，分）

組別觀察組對照組n 32 32術前26.82±1.54 27.03±1.36術后第1天23.75±1.94 19.83±1.86術后第3天26.42±2.15 22.34±2.12術后第7天27.04±1.65 27.02±1.47

2.2 不同時間點FAQ評分比較 術后第1天、術后第3天觀察組FAQ評分均優于對照組（P＜0.05），術前與術后第7天組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后不同時間點FAQ評分均高于術前（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點FAQ評分結果（±s，分）

表2 兩組患者不同時間點FAQ評分結果（±s，分）

組別觀察組對照組n 32 32術前1.72±1.65 1.74±1.63術后第1天10.95±1.97 14.67±1.58術后第3天6.32±0.67 10.78±1.53術后第7天2.34±1.36 2.95±1.42

2.3 術后認知功能障礙發生率比較 觀察組術后12、24、48 h認知功能障礙發生率均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后認知功能障礙發生率[n（%）]

2.4 術后并發癥發生率及護理滿意度比較 觀察組術后并發癥發生率低于對照組，術后護理滿意度高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率及護理滿意度[n（%）]

3 討 論

老年手術患者行異丙酚全身麻醉進行鎮靜、止痛前，應了解相關病史，完善適當的身體檢查及實驗室檢查，若存在特殊疾病，應先進行專科會診，如果心肺功能有可能被嚴重抑制，應進行麻醉科會診。異丙酚是短效靜脈麻醉劑，如果過量或過長時間使用，可能會造成多重器官、組織細胞毒性，涉及腦、心臟、腎臟、骨骼肌細胞與免疫細胞等[5-6]。然而異丙酚確切的致病機制至今尚未明確，特別是對血管內皮細胞的影響[7]。巨噬細胞在過量的異丙酚作用下，其肝醣合成酶激酶（GSK）-3會活化而促進細胞凋亡。由于異丙酚多采用靜脈用藥，因此，過量的異丙酚有可能通過活化血管內皮細胞的GSK-3發揮細胞毒性作用[8-9]。

異丙酚全身麻醉造成的老年手術患者術后氣道損傷可能與插管技術不佳、未良好松弛氣管有相關，氣道損傷癥狀在4周內能夠緩解，與聲帶麻痹有關的咽喉疼痛、聲音嘶啞可持續2個月或更久；氣管內囊壓力過高，摩擦環狀軟骨和杓狀軟骨引起喉返神經功能性麻痹，可導致單側聲帶麻痹，雙側聲帶麻痹則在短期插管后出現[10-12]。本研究中，觀察組老年手術患者行異丙酚全身麻醉，術后第1天、術后第3天MMSE和FAQ評分均優于對照組（P＜0.05），術前與術后第7天組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），組內術后評分結果與術前也有一定的差異；觀察組認知功能障礙術后12 h發生率為9.38%，術后24 h發生率為3.12%，術后48 h發生率為0.00%，均少于對照組（P＜0.05）。

已有相關研究顯示，臨床護理路徑是一種新興的護理模式，不僅可以提高臨床護理質量和護理滿意度，還可以降低術后并發癥發生率，對醫護人員的使命感有很大的促進作用，也能夠更好地體現醫院以患者為中心的管理理念[13-15]。本研究將臨床護理路徑模式應用于異丙酚全身麻醉老年手術患者，對不同癥狀及并發癥進行針對性的護理防范，有效控制了并發癥的發生，也提高了患者的護理滿意度。另有研究顯示，在全身麻醉患者麻醉恢復期實施臨床護理路徑，具有利于管理、并發癥發生率低的特點，臨床應用效果較好[16]。

綜上所述，臨床護理路徑能夠有效減少異丙酚全身麻醉老年手術患者認知功能障礙發生情況，值得推廣應用。