淺談結直腸癌外科手術治療進展

摘要：早期結直腸癌的主要治療手段是外科手術治療。隨著人們對結直腸的解剖及病理等方面的研究不斷深入及先進醫療器械設備在結直腸癌根治術領域的相繼應用，結直腸癌的外科治療模式發生了根本性的變化。本文整理近年來結直腸癌根治手術方面的文獻資料，總結結直腸癌外科手術治療現狀，發現腹腔鏡微創手術已然成為了結直腸癌外科治療領域的主流，而更為優化和改進的手術方法還在不斷的探索中。

關鍵詞：結直腸癌根治術;微創技術;外科

結直腸癌是結腸癌與直腸癌的總稱。結直腸癌是消化道較常見的惡性腫瘤， 嚴重威脅著人類的健康。迄今為止，結直腸癌在全球范圍的發病率和病死率仍呈上升趨勢， 國內結直腸癌的發病率也趨向由低發生率到高發生率發展趨勢。對CRC的國內外外科手術診療的現狀與理念進行整理，闡述如下。

一、低位直腸癌保肛手術

低位直腸癌保肛手術的基礎是直腸癌的淋巴引流。低位直腸癌的淋巴引流方向是向上，向側方的，這便是為低位直腸癌保肛手術的開展提供了重要依據。其主要難點在于平衡遠端切緣與剩余腸管的長度，需要解決腫瘤根治與保肛的矛盾。隨著醫學技術的不斷進步和患者對于術后生活質量的不斷提高，低位直腸癌的保肛手術也逐步得到發展與改進。現階段臨床使用最多的根治性保肛手術主要是直腸低位前切除術。一般要求腫瘤距齒狀線5cm以上，切除距腫瘤遠端2cm以上的腸管已經足夠。有學者.提出，對于腫瘤根治性切除后，肛提肌上方殘余直腸大于2 cm的病人，采用吻合器的Dixon手術目前為首選，其長期生存和無病存活率均與Miles術相當。劉德鋒等將其與腹會陰聯合切除術兩者的術后并發癥發生率、病死率、5 年生存率進行 Meta 分析，結果發現兩者術后并發癥發生率及病死率相當，但LAR 組的5 年生存率優于APR組，遠期療效更好。超低位直腸癌前切除術是直腸低位前切除術的又一改進，其吻合口距齒狀線2cm以內或距肛緣4cm以內。有學者報道，在嚴格按著TME手術操作規范原則，行超低位直腸切除術，患者術后的臨床療效滿意。

二、腹腔鏡微創手術

隨著腹腔鏡技術、機器人手術，以及肛門內鏡下的微創手術的出現，都對中低位直腸癌進行術前新輔助治療，其目的主要在于降期、提高保肛率和降低局部復發率。術前新輔助治療-手術-術后輔助化療已經成為進展期直腸癌的綜合治療模式。通過治療效果對比分析，高科技設備的應用，微觀技術層面的層層深入，部分學者認為要提高直腸癌外科手術治療效果主要在于側方淋巴結清掃，由此可以術后生存率。但部分學者認為對中下段直腸癌行側方淋巴結清掃并未提高術后生存率，而且側方淋巴結清掃時易損傷盆腔的自主神經，術后排尿及性功能障礙發生率高，因此歐美國家的外科醫師不主張側方淋巴清掃治療，但也有研究表明側方淋巴清掃術明顯提高了患者的生存率，目前尚需RCT研究證實其療效。直腸癌的現代外科治療過程中，經歷了局部切除術、根治性切除術、更合理的保留功能手術和多學科的綜合治療模式的逐步發展、逐步完善的進程，從單一化手術方式到現在的多元化手術方式，并發癥發生率和死亡率逐步下降，患者的肛門功能等也得到了最大程度的保留。直腸癌外科的發展凝集了眾多專家學者的辛勤耕作的汗水，呈現出他們為人類社會進步堅持不懈的志向。

三、直腸癌外科手術治療的反思

綜合直腸癌外科手術治療的發展進程而言，以及眾多專家學者研究的成果，可以看出，隨著對晚期結直腸癌治療經驗的不斷積累、相關學科的飛速發展，晚期結直腸手術在臨床上的應用逐漸擴大，切除標準也在不斷完善，其中微創手術治療模式是確保晚期結直腸癌患者獲得最佳治療的根本。手術前輔助放化療也是轉移性結直腸癌不可切除患者獲得手術切除機會的重要方法，同時也降低了術后轉移、復發風險。已有證據表明，術后輔助治療可降低術后復發、轉移風險，延長患者生存期，起到明顯的臨床醫學作用。

四、加速康復外科理念在結直腸癌治療的應用

快速康復外科理念最早由丹麥Kehlet提出。FTS 是一項為加快患者術后康復、減少術后并發癥、降低術后病死率及縮短住院時間所采取的綜合措施，其實質是利用現有手段將圍手術期各種常規治療措施加以改良并重新進行優化、組合。近年來受到廣大外科醫生的關注并認可。其具體實施措施包括：術前進行完善的醫患溝通;術前患者不做常規腸道準備，術前不禁食;術前飲用碳水化合物飲料;術前不放置鼻胃管;采用更先進的麻醉方式; 術中盡量不放置引流管;改進術后止痛方法;術后盡早進食及下床活動;術后盡早拔除導尿管;術后每日告知患者病情等諸多方法。大量臨床對比研究表明，FTS與傳統圍手術期處理方法相比，可顯著提高結直腸癌患者圍手術期及術后的身心舒適度，減少體重損失，減輕電解質紊亂程度，改善術后營養狀況，更快地促進患者康復。國外文獻報道，將FTS應用于腹腔鏡結直腸癌的治療中，能夠促進患者術后胃腸功能恢復， 縮短住院時間，且安全可行。Compagna R 等研究發現，對年齡gt;70患者應用FTS ，能加快術后恢復，降低住院費用并減少并發癥，是安全可行的。錢峻等對30 例腹腔鏡直腸癌根治術患者施行FTS，以手術前后體重與電解質的變化、營養狀況、術后排氣時間、排便時間、首次下床活動時間、住院時間、患者舒適度及住院費用為指標，發現將FTS應用于腹腔鏡直腸癌手術患者圍手術期，可顯著改善患者圍手術期的舒適度，減少體重損失，減輕電解質紊亂，改善術后營養狀況，有效地促進了患者的康復。

綜上所述，隨著近年來結直腸癌外科手術經驗的積累，微創技術在結直腸癌手術中的應用領域不斷拓寬及新的輔助治療技術的日趨成熟，使結直腸癌的外科治療模式發生了根本性變化。結直腸癌的外科治療必將迎來一個快速發展的新時期。

參考文獻：

[1]許劍民，馮青陽.低位直腸癌保肛手術術式選擇及評價[J].中國實用外科雜志，2014，34（9）：827-831.

[2]劉德鋒，孟翔凌.腹會陰聯合切除術與低位前切保肛術治療低位直腸癌療效比較的Meta分析[J].中華臨床醫師雜志，2013，7（9）：3947-3951.

[3]童創，王剛，鄧罕等.超低位直腸前切除術治療低位直腸癌65例[J].臨床醫學，2010，30（9）：3-5.