淺談結(jié)直腸癌外科手術(shù)治療進(jìn)展

摘要：早期結(jié)直腸癌的主要治療手段是外科手術(shù)治療。隨著人們對(duì)結(jié)直腸的解剖及病理等方面的研究不斷深入及先進(jìn)醫(yī)療器械設(shè)備在結(jié)直腸癌根治術(shù)領(lǐng)域的相繼應(yīng)用，結(jié)直腸癌的外科治療模式發(fā)生了根本性的變化。本文整理近年來(lái)結(jié)直腸癌根治手術(shù)方面的文獻(xiàn)資料，總結(jié)結(jié)直腸癌外科手術(shù)治療現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已然成為了結(jié)直腸癌外科治療領(lǐng)域的主流，而更為優(yōu)化和改進(jìn)的手術(shù)方法還在不斷的探索中。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌根治術(shù);微創(chuàng)技術(shù);外科

結(jié)直腸癌是結(jié)腸癌與直腸癌的總稱。結(jié)直腸癌是消化道較常見(jiàn)的惡性腫瘤， 嚴(yán)重威脅著人類的健康。迄今為止，結(jié)直腸癌在全球范圍的發(fā)病率和病死率仍呈上升趨勢(shì)， 國(guó)內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率也趨向由低發(fā)生率到高發(fā)生率發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)CRC的國(guó)內(nèi)外外科手術(shù)診療的現(xiàn)狀與理念進(jìn)行整理，闡述如下。

一、低位直腸癌保肛手術(shù)

低位直腸癌保肛手術(shù)的基礎(chǔ)是直腸癌的淋巴引流。低位直腸癌的淋巴引流方向是向上，向側(cè)方的，這便是為低位直腸癌保肛手術(shù)的開(kāi)展提供了重要依據(jù)。其主要難點(diǎn)在于平衡遠(yuǎn)端切緣與剩余腸管的長(zhǎng)度，需要解決腫瘤根治與保肛的矛盾。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和患者對(duì)于術(shù)后生活質(zhì)量的不斷提高，低位直腸癌的保肛手術(shù)也逐步得到發(fā)展與改進(jìn)。現(xiàn)階段臨床使用最多的根治性保肛手術(shù)主要是直腸低位前切除術(shù)。一般要求腫瘤距齒狀線5cm以上，切除距腫瘤遠(yuǎn)端2cm以上的腸管已經(jīng)足夠。有學(xué)者.提出，對(duì)于腫瘤根治性切除后，肛提肌上方殘余直腸大于2 cm的病人，采用吻合器的Dixon手術(shù)目前為首選，其長(zhǎng)期生存和無(wú)病存活率均與Miles術(shù)相當(dāng)。劉德鋒等將其與腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)兩者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、5 年生存率進(jìn)行 Meta 分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率相當(dāng)，但LAR 組的5 年生存率優(yōu)于APR組，遠(yuǎn)期療效更好。超低位直腸癌前切除術(shù)是直腸低位前切除術(shù)的又一改進(jìn)，其吻合口距齒狀線2cm以內(nèi)或距肛緣4cm以內(nèi)。有學(xué)者報(bào)道，在嚴(yán)格按著TME手術(shù)操作規(guī)范原則，行超低位直腸切除術(shù)，患者術(shù)后的臨床療效滿意。

二、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)、機(jī)器人手術(shù)，以及肛門(mén)內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)，都對(duì)中低位直腸癌進(jìn)行術(shù)前新輔助治療，其目的主要在于降期、提高保肛率和降低局部復(fù)發(fā)率。術(shù)前新輔助治療-手術(shù)-術(shù)后輔助化療已經(jīng)成為進(jìn)展期直腸癌的綜合治療模式。通過(guò)治療效果對(duì)比分析，高科技設(shè)備的應(yīng)用，微觀技術(shù)層面的層層深入，部分學(xué)者認(rèn)為要提高直腸癌外科手術(shù)治療效果主要在于側(cè)方淋巴結(jié)清掃，由此可以術(shù)后生存率。但部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)中下段直腸癌行側(cè)方淋巴結(jié)清掃并未提高術(shù)后生存率，而且側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)易損傷盆腔的自主神經(jīng)，術(shù)后排尿及性功能障礙發(fā)生率高，因此歐美國(guó)家的外科醫(yī)師不主張側(cè)方淋巴清掃治療，但也有研究表明側(cè)方淋巴清掃術(shù)明顯提高了患者的生存率，目前尚需RCT研究證實(shí)其療效。直腸癌的現(xiàn)代外科治療過(guò)程中，經(jīng)歷了局部切除術(shù)、根治性切除術(shù)、更合理的保留功能手術(shù)和多學(xué)科的綜合治療模式的逐步發(fā)展、逐步完善的進(jìn)程，從單一化手術(shù)方式到現(xiàn)在的多元化手術(shù)方式，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率逐步下降，患者的肛門(mén)功能等也得到了最大程度的保留。直腸癌外科的發(fā)展凝集了眾多專家學(xué)者的辛勤耕作的汗水，呈現(xiàn)出他們?yōu)槿祟惿鐣?huì)進(jìn)步堅(jiān)持不懈的志向。

三、直腸癌外科手術(shù)治療的反思

綜合直腸癌外科手術(shù)治療的發(fā)展進(jìn)程而言，以及眾多專家學(xué)者研究的成果，可以看出，隨著對(duì)晚期結(jié)直腸癌治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累、相關(guān)學(xué)科的飛速發(fā)展，晚期結(jié)直腸手術(shù)在臨床上的應(yīng)用逐漸擴(kuò)大，切除標(biāo)準(zhǔn)也在不斷完善，其中微創(chuàng)手術(shù)治療模式是確保晚期結(jié)直腸癌患者獲得最佳治療的根本。手術(shù)前輔助放化療也是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌不可切除患者獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)的重要方法，同時(shí)也降低了術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。已有證據(jù)表明，術(shù)后輔助治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者生存期，起到明顯的臨床醫(yī)學(xué)作用。

四、加速康復(fù)外科理念在結(jié)直腸癌治療的應(yīng)用

快速康復(fù)外科理念最早由丹麥Kehlet提出。FTS 是一項(xiàng)為加快患者術(shù)后康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、降低術(shù)后病死率及縮短住院時(shí)間所采取的綜合措施，其實(shí)質(zhì)是利用現(xiàn)有手段將圍手術(shù)期各種常規(guī)治療措施加以改良并重新進(jìn)行優(yōu)化、組合。近年來(lái)受到廣大外科醫(yī)生的關(guān)注并認(rèn)可。其具體實(shí)施措施包括：術(shù)前進(jìn)行完善的醫(yī)患溝通;術(shù)前患者不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前不禁食;術(shù)前飲用碳水化合物飲料;術(shù)前不放置鼻胃管;采用更先進(jìn)的麻醉方式; 術(shù)中盡量不放置引流管;改進(jìn)術(shù)后止痛方法;術(shù)后盡早進(jìn)食及下床活動(dòng);術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管;術(shù)后每日告知患者病情等諸多方法。大量臨床對(duì)比研究表明，F(xiàn)TS與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法相比，可顯著提高結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期及術(shù)后的身心舒適度，減少體重?fù)p失，減輕電解質(zhì)紊亂程度，改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，更快地促進(jìn)患者康復(fù)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，將FTS應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌的治療中，能夠促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)， 縮短住院時(shí)間，且安全可行。Compagna R 等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)年齡gt;70患者應(yīng)用FTS ，能加快術(shù)后恢復(fù)，降低住院費(fèi)用并減少并發(fā)癥，是安全可行的。錢(qián)峻等對(duì)30 例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者施行FTS，以手術(shù)前后體重與電解質(zhì)的變化、營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、患者舒適度及住院費(fèi)用為指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)將FTS應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者圍手術(shù)期，可顯著改善患者圍手術(shù)期的舒適度，減少體重?fù)p失，減輕電解質(zhì)紊亂，改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，有效地促進(jìn)了患者的康復(fù)。

綜上所述，隨著近年來(lái)結(jié)直腸癌外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用領(lǐng)域不斷拓寬及新的輔助治療技術(shù)的日趨成熟，使結(jié)直腸癌的外科治療模式發(fā)生了根本性變化。結(jié)直腸癌的外科治療必將迎來(lái)一個(gè)快速發(fā)展的新時(shí)期。

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