試論急性腎小球腎炎的內科治療之我見

摘要：急性腎小球腎炎臨床上具有血尿、水腫及高血壓三大主要癥狀。急性鏈球菌感染后腎小球。腎炎多為β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”（常為A組鏈球菌中的12型）感染后所致，常在上呼吸道、皮膚感染、猩紅熱后發生。

關鍵詞：急性腎小球腎炎;治療

急性腎小球腎炎臨床上具有血尿、水腫及高血壓三大主要癥狀。急性鏈球菌感染后腎小球。腎炎多為β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”（常為A組鏈球菌中的12型）感染后所致，常在上呼吸道、皮膚感染、猩紅熱后發生。 本病多見于兒童，好發年齡為5～14歲。較少累及中、老年人，40歲以上僅占總發患者數的10%以下。2歲以下罕見發病，男女比例為2：1。

一、治療原則

急性鏈球菌感染后腎炎一般為自限性疾病。治療以控制癥狀、防止并發癥、促進病腎組織恢復為主。

二、基本治療

（一）休息

急性起病期間臥床休息，直至肉眼血尿消失、水腫消退、血壓恢復正常，通常需2～3周。2～3個月以后，可逐步恢復輕體力勞動。大多數學者認為當急性腎炎患者各種臨床表現均已恢復正常，僅尿檢未完全恢復時，可以適當活動，但應定期隨訪。如有下列情況之一者，如少尿（或無尿）、氮質血癥、心力衰竭、血壓明顯升高、嚴重頭痛、嘔吐等臨床癥狀者應絕對臥床休息。

（二）飲食

（1）給予富含維生素的低鹽飲食，腎功能正常者蛋白質攝入量一般不必限制，保持一定比例的優質蛋白。

（2）水腫及高血壓應給予低鹽（2.0～3.0g/d，不包括食物中含鈉）飲食。嚴重水腫且尿少者，鈉鹽應限制在0.3g/d，并控制入水量。每日攝水量以不顯性失水量加尿量計算。

（3）氮質血癥應限制蛋白質入量（lt;0.5 g/kg），并盡可能地給予優質蛋白（如牛奶、雞蛋、瘦肉等），以補充體內必需氨基酸，并減輕腎臟負擔，也有利于減輕氮質血癥。

三、藥物治療

（一）利尿

經控制水鹽攝入量后，水腫仍較明顯者，可應用利尿劑。常用噻嗪類利尿劑，必要時可用襻利尿劑，如呋塞米（速尿）20～40mg/d，口服或注射。禁用保鉀利尿劑。

（二）降壓

積極控制血壓對于增加腎血流量，改善腎功能、防止心腦嚴重合并癥的產生很有必要。

常用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪25mg，每日3次，口服;必要時可用鈣離子拮抗劑如氨氯地平5～10mg，每日1次，口服;血管擴張劑如肼屈嗪（肼苯達嗪）10～20mg，每日3次，口服;α1受體阻斷劑如哌唑嗪0.5～2.0mg，每日3次，口服。

急性腎炎患者因水鈉潴留，血容量增加，腎素一血管緊張素系統活性下降，故β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑一般不單獨使用;但嚴重高血壓可與利尿劑、血管擴張劑聯合應用。

（三）防治高鉀血癥

急性腎炎少尿期應警惕高鉀血癥的發生，應避免應用含鉀的藥物（如青霉素鉀鹽）和保鉀的利尿劑（如螺內酯、氨苯蝶啶）。一旦出現嚴重的高鉀血癥應即刻緊急處理，一般可采用腹膜透析和（或）血液透析。

（四）心力衰竭

主要措施為利尿、降壓，必要時可應用酚妥拉明或硝普鈉靜脈滴注，以減輕心臟前后負荷。如限制鈉鹽攝入與利尿不能控制心力衰竭時，可應用血液濾過脫水治療。

（五）感染灶治療

目前一般主張在病灶細菌培養陽性時，應積極應用抗生素治療。也有不少作者認為，不論培養結果如何，均應用青霉素等藥物治療2周或直至治愈。

四、透析治療

患者出現以下兩種情況應采用透析治療：①少尿性急性腎衰竭，尤其呈高血鉀時，則以透析治療維持生命;②嚴重水鈉潴留，引起急性左心衰竭者，透析療法超濾脫水，可使病情迅速緩解。

五、治療注意事項

（一）利尿劑的應用

有時較大劑量襻利尿劑方可達到預期目的，但大劑量呋塞米可能引起聽力及腎臟的嚴重損害，應予以注意。保鉀性利尿劑和滲透性利尿劑（如甘露醇），在急性腎炎少尿期不宜采用，汞利尿劑因可引起腎實質損傷，臨床上目前使用較少。

（二）洋地黃類藥物

對于急性腎衰竭合并心力衰竭，洋地黃治療效果不肯定，不應作常規應用。

（三）糖皮質激素和細胞毒藥物應用

多數學者認為鏈球菌感染后急性腎炎是一種自限性疾病，一般不用糖皮質激素、細胞毒藥物。

（四）腭扁桃體切除

腭扁桃體切除對急性腎炎的病程發展也無肯定效果。對于急性腎炎遷延2個月至半年以上，或病情常有反復，而且腭扁桃體病灶明顯可以考慮作腭扁桃體切除術。手術時機以腎炎病情穩定，無臨床癥狀和體征，尿蛋白不超過（+），尿沉渣紅細胞少于10個/HPF，腭扁桃體無急性炎癥為宜。術前、術后應用青霉素治療2周。

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