新醫(yī)改下醫(yī)院績(jī)效改革的思考

劉東利

摘要：隨著新醫(yī)改進(jìn)一步的深入和推進(jìn)，醫(yī)院薪酬改革也刻不容緩，作為醫(yī)院薪酬重要組成部分的績(jī)效也面臨著新一輪改革大潮。本文針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院績(jī)效管理中存在的問(wèn)題，重點(diǎn)建立一套健全的“防火墻”體系，以確保新醫(yī)改政策與醫(yī)院績(jī)效改革協(xié)調(diào)統(tǒng)一，保證醫(yī)院績(jī)效改革的順利完成。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；防火墻；績(jī)效改革

一、背景

2017年城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)現(xiàn)全覆蓋，城市公立醫(yī)院大面積迎來(lái)各項(xiàng)改革新政，特別是藥品零差率、不限制處方外流等。與此同時(shí)醫(yī)保制度改革也在緊鑼密鼓的進(jìn)行，至2017年底前改革試點(diǎn)地區(qū)實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)，DRGS醫(yī)保支付結(jié)算辦法日益興起，然而醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c民眾健康醫(yī)療需求的無(wú)限性及醫(yī)院收入的驅(qū)動(dòng)性，三者之間矛盾也將凸顯，醫(yī)院增收將遇到“天花板”。

2017年分級(jí)診療試點(diǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大，并加強(qiáng)與醫(yī)保政策的銜接，這些新政的實(shí)施對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理必將產(chǎn)生重大影響。同年四部門關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見出臺(tái)，將醫(yī)務(wù)人員薪酬與藥品、衛(wèi)生材料、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等收入脫鉤，醫(yī)院績(jī)效改革迫在眉睫。

二、公立醫(yī)院原績(jī)效管理存在的問(wèn)題

醫(yī)院績(jī)效因?yàn)樯婕懊课粏T工的切身利益，因此關(guān)注度高且敏感性強(qiáng)，醫(yī)院績(jī)效核算是一把“雙刃劍”，做好了對(duì)于調(diào)動(dòng)員工積極性與促進(jìn)醫(yī)院管理有重要作用，反之，將會(huì)對(duì)醫(yī)院管理產(chǎn)生巨大的負(fù)面作用。

（一）當(dāng)前績(jī)效指標(biāo)落后——收支結(jié)余提成或單項(xiàng)提成

該績(jī)效分配指標(biāo)是醫(yī)院普遍采用的傳統(tǒng)分配模式，該分配模式過(guò)于強(qiáng)調(diào)絕對(duì)值的增長(zhǎng)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員盲目追求絕對(duì)收入的增長(zhǎng)，而忽視收入結(jié)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，無(wú)法體現(xiàn)靠技術(shù)服務(wù)的醫(yī)護(hù)工作者勞務(wù)價(jià)值，同時(shí)也變相的加重了病人負(fù)擔(dān)，醫(yī)院公益性降低。新醫(yī)改下，醫(yī)院增收遇到了“瓶頸”，該分配方法也不利于公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

（二）當(dāng)前績(jī)效管理領(lǐng)導(dǎo)層關(guān)注不夠，重結(jié)果輕過(guò)程

公立醫(yī)院普遍存在權(quán)責(zé)利不明確的問(wèn)題，諸多管理層過(guò)度關(guān)注任期內(nèi)的業(yè)績(jī)，從而重視短期經(jīng)營(yíng)結(jié)果，而忽視了醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展。另外管理層對(duì)績(jī)效管理改革重視不夠，認(rèn)為績(jī)效管理僅僅是算算獎(jiǎng)金，與管理層的關(guān)系并不大，甚至潛意識(shí)還認(rèn)為收入越高，績(jī)效收入就應(yīng)該越高。從而導(dǎo)致醫(yī)院像兒科、病理科、B超室、急診科等科室醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效收入普遍偏低，導(dǎo)致該類科室醫(yī)務(wù)人才的大量流失，不利于此類科室的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

（三）當(dāng)前績(jī)效管理宣傳工作不到位，員工知曉率低

許多公立醫(yī)院?jiǎn)T工并不知道醫(yī)院績(jī)效管理的一系列流程，上下級(jí)溝通不暢，員工知曉率低，即使知道也只是模棱兩可，并不明白績(jī)效管理的重要意義。

醫(yī)院雖然在績(jī)效管理中開始了績(jī)效考核和以績(jī)效為基礎(chǔ)的獎(jiǎng)勵(lì)，但績(jī)效管理的總體水平還不高，主要是體現(xiàn)在業(yè)績(jī)目標(biāo)的設(shè)定上，業(yè)績(jī)目標(biāo)設(shè)定時(shí)并沒有征求員工的意見，多勞多得體現(xiàn)的并不充分，員工的滿意度也不高。

（四）當(dāng)前績(jī)效管理所處的不利環(huán)境——醫(yī)院經(jīng)濟(jì)赤字壓力加大

公立醫(yī)院大部分醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，都由政府統(tǒng)一定價(jià)并在一定的幅度內(nèi)上下浮動(dòng)，即規(guī)定了價(jià)格的上限與下限，相當(dāng)于“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”，而醫(yī)院的相關(guān)消耗性成本（如材料、藥品、設(shè)備折舊等）大幅度上升，其中人力成本上升最為明顯，這些支出卻是“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”。因此收入的單一性，支出的多頭性，兩者矛盾逐漸顯現(xiàn)。醫(yī)院不僅要以醫(yī)養(yǎng)在（在職），還要以醫(yī)養(yǎng)退（退休），不僅要以醫(yī)養(yǎng)教{教學(xué)}，還要以醫(yī)養(yǎng)研（科研），赤字嚴(yán)重。

（五）績(jī)效管理受醫(yī)保制度影響較大

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)保制度也在不斷完善，新醫(yī)保政策的推行，使醫(yī)院增收遇到了“天花板”，在醫(yī)保按病種分值付費(fèi)制度基礎(chǔ)上，眾多公立醫(yī)院出現(xiàn)超醫(yī)保定額費(fèi)用的情況，對(duì)于超出的部分，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通常采取的是直接從醫(yī)院醫(yī)保收入中扣除，而醫(yī)院不得不為這項(xiàng)被扣除的醫(yī)保收入買單。目前大部分醫(yī)院為了應(yīng)對(duì)此醫(yī)保政策，對(duì)被扣款科室進(jìn)行了績(jī)效上的控制，醫(yī)?；鸬目傤~控制迫切要求績(jī)效管理進(jìn)行改革。

三、新醫(yī)改下公立醫(yī)院績(jī)效改革的思考

新醫(yī)改下績(jī)效改革任重道遠(yuǎn)，針對(duì)上述存在的問(wèn)題，重點(diǎn)是要建立一套健全的“防火墻”體系，以確保新醫(yī)改政策與醫(yī)院績(jī)效改革協(xié)調(diào)統(tǒng)一，保證醫(yī)院績(jī)效改革的順利完成，本文建立了五道防火墻，從五個(gè)維度保障醫(yī)院績(jī)效改革的有效推進(jìn)。（見圖1）

（一）第一道防火墻——建立科學(xué)的績(jī)效指標(biāo)體系

以工作效率（工作量）為核算基礎(chǔ)，以醫(yī)療質(zhì)量、中醫(yī)特色、合理用藥、醫(yī)保（新農(nóng)合）管理、成本控制和服務(wù)質(zhì)量等主要指標(biāo)為考核重點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)保病種分值、RVRBS （相對(duì)價(jià)值比率）、護(hù)理時(shí)數(shù)等方法進(jìn)行核算，建立科學(xué)的績(jī)效指標(biāo)體系。

（二）第二道防火墻——領(lǐng)導(dǎo)層的大力支持

績(jī)效考核具有導(dǎo)向作用，績(jī)效核算同時(shí)具有輔導(dǎo)溝通及為決策者提供管理建議的作用，在新形勢(shì)下，績(jī)效改革迫在眉睫，因此醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)績(jī)效改革應(yīng)采取積極支持態(tài)度，并直接參與績(jī)效改革過(guò)程，提供必要的人力，物力支持，保證績(jī)效改革的健康有效開展。

（三）第三道防火墻——自下而上全員參與

績(jī)效管理是一個(gè)完整PDCA管理體系，從績(jī)效管理目標(biāo)的設(shè)定，至最終的績(jī)效評(píng)價(jià)與完善是一個(gè)動(dòng)態(tài)的管理過(guò)程。（見圖2）

而很多人都錯(cuò)誤的認(rèn)為績(jī)效管理只是一個(gè)部門的事情，就是算獎(jiǎng)金并對(duì)科室進(jìn)行考核扣款。其實(shí)績(jī)效管理是全院各科室（部門）自下而上全員參與，充分調(diào)動(dòng)管理者及員工在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過(guò)程中的主觀能動(dòng)性，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，因此醫(yī)院應(yīng)加大績(jī)效管理宣傳力度，引導(dǎo)全員參與，提升知曉率。

醫(yī)院應(yīng)建立績(jī)效管理機(jī)制，使員工從思想上重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為了達(dá)到績(jī)效管理目標(biāo)，通過(guò)持續(xù)開放的溝通過(guò)程，形成醫(yī)院期望的利益與產(chǎn)出并推動(dòng)員工做出有利于目標(biāo)達(dá)成的行為。醫(yī)院可以建立基于績(jī)效考核結(jié)果的合理薪酬制度，績(jī)效工資占主要部分，而基本底薪占低一些，充分利用薪酬這一激勵(lì)手段，引導(dǎo)全體員工自下而上為醫(yī)院績(jī)效管理目標(biāo)努力。

（四）第四道防火墻——加大政府財(cái)政投入

新醫(yī)改下，取消藥品加成，實(shí)行藥品零差率，改變?cè)械囊运庰B(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療體制。公立醫(yī)院資金缺口加大，赤字嚴(yán)重，為了公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展，這需要政府加大對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政投入力度，并向中醫(yī)藥傾斜。

（五）第五道防火墻——醫(yī)?；鸨Ｕ霞俺t(yī)?；鸱謸?dān)

隨著新醫(yī)保政策的陸續(xù)推出，各公立醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)保知識(shí)宣傳和學(xué)習(xí)，啟動(dòng)激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)外聯(lián)絡(luò)，對(duì)于當(dāng)前的醫(yī)保病種分值結(jié)算辦法，其基本思路是根據(jù)不同疾病所需的不同醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，給每一病種確定相應(yīng)的分值，大病重病病種分值高，小病輕病病種分值低，各定點(diǎn)醫(yī)院以出院病人累計(jì)的分值與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照預(yù)算的可分配基金結(jié)算費(fèi)用，因此醫(yī)務(wù)人員，在考慮病種分值大小的同時(shí)，也要保證醫(yī)?；鹂山Y(jié)回費(fèi)用，醫(yī)保相關(guān)機(jī)構(gòu)在保障醫(yī)保基金按時(shí)足額支付的同時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)并監(jiān)督各公立醫(yī)院合理控制醫(yī)保費(fèi)用，防止醫(yī)院住院病人超分值而被醫(yī)保處扣款，從而造成不必要的損失，與此同時(shí)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效收入也會(huì)因醫(yī)保的扣款而減少。

在醫(yī)?；鹂傤~控制的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)建立超醫(yī)保基金分擔(dān)機(jī)制，超支費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、參保單位和醫(yī)院按比例共同分擔(dān)，而不應(yīng)由醫(yī)院全部負(fù)擔(dān)，減輕醫(yī)院經(jīng)濟(jì)壓力。另外醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償政策應(yīng)向大病、重病、疑難病傾斜，加大保障力度。

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