超聲在自體動靜脈內瘺血栓形成中的應用進展

吳隘紅 黃曉玲

血液透析(hemodialysis,HD)是終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)患者最主要的替代療法，維持HD通路的通暢對于ESRD患者的生存和生活質量至關重要[1-2]。臨床常用的HD通路有自體動靜脈內瘺(autologous arteriovenous fistula, AVF)、動靜脈移植物(arteriovenous fistula graft, AVG)和中心靜脈置管(central venous dialysis catheter,CVC)[1]。與AVG和CVC相比，AVF具有通暢率更好，感染、死亡、心血管意外等并發癥更少，醫療成本更低等優勢，被NKF-DOQI推薦為首選的HD通路[1-10]。然而，AVF容易出現狹窄或血栓形成等并發癥

而導致AVF失功。其中血栓形成導致AVF失功的患者大多是在AVF部分狹窄基礎上伴發血栓形成[11]，如何及早發現并治療AVF血栓形成對于ESRD患者至關重要，本文就超聲在自體動靜脈內瘺血栓形成的評估、診斷與治療中的應用進展進行綜述。

1 AVF血栓形成原因與術前評估

隨著ESRD發病率的增加，HD的需求日益增長[6]。AVF是ESRD患者的首選HD通路，但ESRD患者全身性異常，如尿毒癥、全身性炎癥、內皮功能紊亂、血脂異常、甲狀旁腺功能亢進、高磷血癥、高鈣血癥等伴有大量血管異常，如內膜增生、血管鈣化、動脈粥樣硬化等，且患者多為高齡、常合并其他血管性病變及慢性病變，如糖尿病、高血壓等，易致AVF術后出現內瘺狹窄及血栓形成等并發癥[3-4,6-7,9,12-13]。另外，手術經驗不足、術前血管測繪不充分、女性、用前臂動靜脈瘺、較小的動脈、引流靜脈直徑2～3 mm與魚精蛋白的使用均可導致早期血栓形成[6]?；颊叩倪x擇、充分術前定位和適當經驗的手術團隊對于預防血栓形成非常重要[6]。因此，術前評估動靜脈整體情況來確定是否適合造瘺、內瘺的最合適位置、制定適合患者的計劃及評估內瘺失功風險對ESRD患者具有重要的意義[14-15]。Hossain等[14]研究250例術前單純物理檢查與66例術前超聲檢查，表明術前單純物理評估血管的內瘺失功危險度是術前超聲評估血管的3.65倍(P<0.001)，故臨床常在物理評估的基礎上結合超聲評估。Eoin等[15]綜述靜脈內徑篩選標準為1.60～2.60 mm。Gaetano等[5]提到理想的靜脈距皮深度<6.00 mm，動脈內徑≥2.00 mm，使用止血帶的最小靜脈直徑為2.50 mm。焦榮紅等[16]研究的60例患者篩選標準為頭靜脈內徑≥1.80 mm，橈動脈內徑≥1.60 mm，收縮期最大流速≥30 cm/s，內瘺成功率為90.90%。薄華穎等[17]研究的78例患者篩選標準為淺靜脈血管直徑≥2.50 mm，動脈直徑≥2.00 mm，內瘺成功率為94.90%。盡管術前動靜脈的篩選標準目前暫未統一，超聲在術前評估篩選患者并制定適合患者的計劃及評估內瘺失功風險上仍然起著非常重要的作用。

2 AVF血栓形成的診斷

對于多數ESRD患者，盡管經過術前超聲評估不符合篩選標準，AVF仍是其首選HD通路，遂對此類ESRD患者進行適當干預，如球囊輔助成熟等以充分利用患者的血管資源并促進內瘺成熟。但因ESRD患者全身及血管條件差，AVF反復穿刺等原因，AVF容易并發血栓形成而致AVF失功，及早發現AVF血栓形成并適當干預對ESRD患者至關重要。

臨床觸診動靜脈震顫消失或減弱、聽診動靜脈內瘺血管雜音消失或減弱、透析過程中或之后出血過多或靜脈高壓、內瘺成熟不良、血管通路不良和/或再循環增加時，均需警惕AVF血栓形成或狹窄[9,18]。此時，高頻超聲可顯示管腔內低回聲或中等回聲或高回聲，部分或全部充填管腔，相應部位管腔狹窄，探頭加壓管腔可不出現明顯變形，彩色多普勒示充盈缺損或無血流時提示血栓形成[19]。血栓形成常致管腔狹窄，收縮期峰值速度≥500 cm/s[18]、收縮期峰值血流速度比≥2.00均提示AVF狹窄≥50%[20]。孟臨俠等[19]研究100例患者以血流量<330 mL/min評估動靜脈瘺血栓及狹窄的靈敏度、特異度分別為95.00%和88.00%，以血流量及彩色多普勒聯合評估動靜脈瘺血栓及狹窄，其線下面積達到0.96(95%CI=0.91～0.99)。超聲可從二維與血流動力學方面綜合評估內瘺血栓形成[15]，通過觀察血栓的位置、大小等，為臨床選擇合適的治療方案提供可靠的影像學信息。

臨床出現可疑AVF血栓形成或狹窄的癥狀或物理檢查時，應及早結合超聲檢查以早期發現AVF并發癥，并進行適當處理，從而減少ESRD患者血管資源的浪費。

3 AVF血栓形成的治療

AVF血栓形成是HD通路的常見并發癥。AVF血栓形成時的處理方法主要有：介入取栓、手術切開取栓、內瘺重建、尿激酶溶栓、球囊取栓。介入取栓術創傷小，但費用及技術要求高，不能普遍開展；手術切開取栓再栓率高，并發癥多；內瘺重建術創傷大且不能很好地保留患者有限的血管資源，常用于晚期血栓形成。對于急性期或早期血栓形成，臨床普遍通過尿激酶溶栓或球囊取栓術治療[10,21-22]。隨著超聲在介入領域中的應用，因超聲引導較DSA引導具有價格低廉、避免電磁輻射、無需造影劑及實時監測等優勢，超聲引導下的經皮介入治療在臨床應用中越來越廣泛[10,15]。

尿激酶溶栓治療具有價格低廉、損傷小、并發癥少、成功率高且操作簡便等優勢，在臨床應用廣泛，其最佳治療時間在血栓形成6 h內，最好<48 h[22-23]。相較于普通溶栓治療，超聲引導下尿激酶溶栓術能精準定位血栓位置以避免重復穿刺，能監測溶栓效果以提高溶栓效率及成功率，并減少并發癥，且可在超聲引導下通過抽插、扭動導管碎栓而加快內瘺再通[11]，其在臨床應用中發揮著越來越重要的作用。

Fogarty球囊導管取栓術具有創傷小、操作簡單、取栓成功率高、恢復快、并發癥和圍術期病死率低、可在超聲或DSA監視下準確引導等優點而備受青睞[24]，但其價格昂貴、操作相對復雜、對術者技術要求較高、基層醫院開展相對困難，故在臨床應用受限。

因血栓形成導致AVF失功的患者大多是在AVF部分狹窄基礎上伴發血栓形成，故單純溶栓效果欠佳[11]。Hegab等[25]研究表明血管內治療是AVF血栓形成的微創搶救技術。Afsha等[10]研究表明超聲引導下PTA在急性栓塞患者中安全、有效，可在去除血栓的同時擴張狹窄段，是有前景的治療方法，但目前相關研究報道較少，有待進一步研究。

4 展望

AVF作為ESRD患者的首選HD通路，維持AVF的通暢性至關重要。然而，ESRD患者常全身及血管條件差，反復穿刺透析等因素使得AVF容易出現血栓形成或狹窄等并發癥而致AVF失功[3-4,6-7,9,12-13]，及早評估、診斷和治療AVF血栓形成及其所致狹窄至關重要。超聲可在AVF術前評估動靜脈整體情況來確定評估篩選患者是否適合造瘺、內瘺的最合適位置、制定適合患者的計劃及評估內瘺失功風險[14-15]；可在AVF術后早期發現和診斷AVF血栓形成或狹窄等并發癥，為臨床選擇合適的治療方案提供可靠的影像學信息[15,18-20]；超聲引導下介入治療安全、有效、創傷小、成功率高、并發癥少[10,25]，超聲引導下PTA可在去除血栓的同時擴張狹窄段[10]，將是治療AVF血栓形成的一種有前景的治療方法。

綜上所述，超聲是一個良好的評估、診斷和監測工具，合理利用超聲有益于充分利用ESRD患者有限的血管資源，改善其生活質量。