新疆藥品“零加成”背景下基本醫療服務價格存在的問題與對策建議

摘 要：通過對新疆省基本醫療服務價格現狀進行調研分析，得出其現有的基本醫療服務價格存價格背離市場規律、成本核算系統不完善、價格調整與相關部門聯動機制不健全、醫療服務價格缺乏監管等問題。建議增設實行藥事服務費、建立格動態調整機制、健全價格調整相關措施、成本核算以及價格監管等方面加以改革。

關鍵詞：新疆；基本醫療服務價格；改革建議

基金項目：新疆維吾爾自治區科技計劃項目（編號：2017D07026）

2017年8月底，藥品“零加成”政策在全新疆正式推行，根據政策所有公立醫院所售西藥不再加收藥品加成，同時對診察費、床位費、治療費、護理費、手術費定價進行上調，比例分別為100%、50%、32%、200%和45%，對檢查費和化驗費分別下調15%。本研究從藥品“零加成”的角度出發，通過收集與分析2014—2016年新疆維吾爾自治區城市公立基本醫院醫療服務價格的相關數據，測算分析藥品“零加成”政策實施效果，分析新疆醫療服務價格現狀與存在問題，并提出相應的改革建議，為新疆建立基本醫療服務價格監測體系與動態調整機制提供指導。

一、新疆基本醫療服務價格現狀分析

（一）各類基本醫療服務項目收入對比分析

新疆衛生計生委財務報表把基本醫療服務收入分為：掛號、床位、診察、檢查、化驗、治療、手術、護理8大類，8類項目收入占基本醫療收入比例各不相同，除此之外非醫療服務收入還有藥品收入、材料收入以及其他收入。以2016年為例，除去藥品和材料收入檢查收入所占比例最大，是基本醫療服務的主要收入之一，其次是化驗收入、化驗類收入、手術類收入、床位類收入等（圖1）。

藥品和衛生材料收入占比占總醫療收入達到近50%，治療收入、手術收入等體現醫生服務價值的收入占比過低。

（二）診查費

診查費在新疆公立醫院醫療收入中所占比例呈下降的趨勢，全省平均公立醫院診查收入占醫療收入的比例從2014年的0.87%下降到2016年的0.8%（圖2）。在各級醫院當中，基層醫療機構平均的診查費最高，依次為1.77%、1.69%、1.76%（圖3）。

（三）床位費

全區平均公立醫院床位收入占醫療收入的比例從2014年的1.98%上升到2016年1.92%（圖4）。在各級醫院中，一級和未定級醫院床位費所占比例最高，2016年達3.44%，三級醫院掛號費占比最低僅為1.57%（圖5）。

（四）治療費

治療費在醫療收入所占比呈上升趨勢，從2014年的10.91%上升到16年的11.7%，雖然符合新醫改政策的要求，但占醫療收入比例仍然過低（圖6）。到2016年，一級及未定級醫院治療費最高，16年達18.98%，三級醫院最低，2016年占比為10.85%（圖7）。治療費最能體現醫生的勞務價值，在藥品“零加成”下，基層醫療機構由于其比重較大，治療收入調增幅度最大。

（五）護理費

護理費是最能反映醫院護理人員勞動價值的收入，從整體上看，平均每所城市公立醫院護理費占醫療收入比例呈下降趨勢，2014年僅為1.22%（圖8），且遠低于檢查費與治療費占比。各類醫院當中，婦科醫院所占比例最高，2014年為2.23%，最低為中醫醫院，為0.66%（圖9）。這與不同類型醫院服務性質有關，中醫醫院主要為藥品及物理治療，婦科醫院所需的護理服務更多。

（六）手術費

手術費最能反映醫生勞務及技術含量的醫療服務項目收入，雖整體呈上升趨勢，2016年手術收入占比4.36%（圖10），但二級、三級醫院平均手術收入占醫療收入比例僅為4.5%左右（圖11），由于近年手術類的收費沒有調價，直到2017年8月藥品零加成實施，手術價格才整體上調45%，手術收入的增加與手術量的上升及新增醫療服務項目的增加有關。

（七）檢查費

檢查費占醫療服務收入的比例最高。2014—2016年呈現上升趨勢，2016年為14.74%（圖12）。各級醫院中，公立醫院平均占比在15%左右，“零加成”實施后檢查收入將有所下降，基層醫療機構最低為9.96%（圖13）。

（八）化驗費

化驗費占醫療收入的比例次于檢查費，2014年的12.57%上升到2016的13.59%（圖14）。各級醫院中，二級醫院的化驗費占比最高，2016年達15%，基層醫療機構化驗費占比最低為9.35%（圖15）。

（九）藥品費

2014-2016年全疆藥品費在醫療收入所占比呈下降趨勢，從2014年的40.99%下降到16年的37.99%，雖然符合新醫改政策的要求，但占醫療收入比例仍然過高（圖16）。到2016年，基層醫療機構藥品收入占比最高，藥品“零加成”對其收入影響幅度較大，公立醫院藥品收入占比平均在36%左右（圖17）。

（十）衛生材料費

衛生材料費在醫療收入所占比呈上升趨勢，從2014年的10.60%上升到16年的11.35%。（圖18）。從各級醫院來看，三級醫院材料費占比最高，這與三級醫院手術多難度大有關，二級醫院其次為8.58%（圖19），隨著材料“零加成”政策的落地，三級公立醫院運營將又一次面臨著的不小的挑戰。

（十二）藥品零加成缺口測算

2016年新疆公立醫療機構西藥收入102.79億元，全疆藥品加成率約為13%，實施藥品“零加成”后，新疆公立醫療機構將減少藥品加成收入約11.83億元。而通過粗略測算“五升兩降一取消”僅能彌補8.34億元，仍有3.49億的收入缺口。從各級醫院來看收入缺口，一級及未定級醫院、二級醫院、基層醫療機構、三級醫院依次增大。

二、現有定價機制存在的問題

（一）基本醫療服務價格嚴重背離市場經濟規律

從市場規律而言，基本醫療服務價格應當基于醫療服務的成本及其他相關因素進行動態調整，但現階段，我國基本醫療服務價格與醫療成本嚴重脫節，隨著新疆“藥品零加成”政策的正式實施，新疆醫療服務價格迎來了一次適當的調整，但是許多醫療項目仍然與醫療成本脫節，與內地城市醫療價格存在一定差距，但隨著醫療事業的發展，臨床路徑的更新，居民消費觀念的改變，對醫療服務的需求量與質不斷上升。新疆醫療衛生資源不足與浪費并存，基層醫生資源缺乏，人才資源外流嚴重，醫療資源得不能最大化利用，且由于信息不對稱性及逐利行為導致的誘導需求，三級醫院醫療服務存在供不應求的情況，

我國基本醫療服務價格的背離市場規律因素主要表現在：（1）利益相關者不能達到博弈均衡。醫療價格調整涉及發展改革委、衛生計生委、社會保障廳、物價辦、醫院及患者。政府部門面臨醫療費用增速過快，患者負擔加重及財政資金撥付等多方壓力，希望抑制價格上升，保持社會福利；醫院方面希望保證醫院正常運營以及醫院的發展支持價格上調，而患者多年享受遠低于成本的勞務價格，調整必然引起爭議，各方很難達到博弈均衡。（2）基本醫療服務價格調整是牽扯多方的巨大工程。調整項目眾多、形式各異、測算方法不一、敏感性大，都成為價格調整不得不考慮的問題。（3）缺乏完善調價程序的支持。基本醫療服務項目啟動期，調整范圍、調整幅度，調整依據等如何確定；是否要召開價格聽證會；價格調整的配套措施如何進行等都缺乏制度的支持。

（二）價格調整不盡合理，調整缺乏依據

近年來，我國部分城市先后進行醫療服務價格改革，并整體按照“總量控制，結構調整，有升有降，逐步到位”的原則，根據各省自身的經濟發展水平，對各項醫療服務價格做了適當的調整。但是，目前新疆醫服務價格調整機制并不完善，（1）僅僅根據取消藥品加成對醫院造成的收入缺口來對體現醫護人員勞動價值的醫療服務項目進行調整，成本因素考慮不足；（2）醫療服務項目缺乏合理的定價理論，尚未建立標準的價格調整數學模型，多采取專家咨詢、價格談判和參考各省市調價幅度，未形成科學的價格制定機制。（3）醫院收入結構仍未得到改善。從2014年到2016年的數據來看，雖然醫療服務收入（除藥品、耗材）占比達20.66%（2016年），但體現醫護人員技術價值及職業風險的掛號費、診查費、護理費、治療費及手術費等僅占18.12%，嚴重偏離醫療價值。

（三）醫療服務成本核算系統不完善，測算精度不夠

醫療服務全成本核算是醫療服務價格改革中的關鍵工具，很多國家都開發出了其特有的定價方法，如美國公立醫院是根據DRGs（疾病診斷相關分類）模型來計算醫療項目價格，對醫療服務價格同時采取設定醫藥費報銷比率和按病種預付制進行規定和控制。澳大利亞的公立醫療服務收費標準同樣由政府確定，其優點是通過Casemix（病例組合）系統整合了成本測算、價格調整和支付環節，極大地提高了醫療從定價到支付環節的效率。但目前我國醫療服務項目成本核算系統尚處發展階段，市面上的全成本核算軟件良莠不齊，全成本核算尚未在新疆所有醫院推行，成本和醫生技術勞務價值的無形成本并渠道體現，政府對各醫療機構核算醫療服務成本方法沒有統一，數據上報與銜接存在障礙，上報到政府的成本數據很難作為醫療服務價格調整幅度的依據，僅是根據最近幾年數據預測取消藥品加成后減少的收入缺口，還未建立動態調整機制。

（四）價格調整與相關部門聯動機制不健全

首先新疆醫保支付方式改革尚不完善，區級、市級、兵團、地州、城鄉居民醫保尚未統籌管理。當前公立醫院大多實行按項目收費，而醫保對不同的醫療機構分別實行總額預付，按病種付費，按床日付費及按人頭付費。但是醫保激勵約束機制并沒有真正建立起來，談判機制也不健全，對于不同疾病按照何種付費方式沒有明確；再者，醫保付費制度與價格調整存在嚴重滯后性，部分醫療服務項目價格調增部分沒有納入醫保報銷范圍，差額部分的虧損只能醫院自身承擔；另外醫保報銷尚未與分級診療政策結合，不利于引導就醫。同時，價格調整的敏感性使得自治區發改委對價格調整的推動度減弱。

（五）醫療服務價格缺乏監測

現階段，雖然新疆政府物價局、醫保部門和財政廳都參與到醫療服務價格監管當中，但各單位收集信息的來源和方法尚未統一，加之我國醫療服務價格實行分級管理的管理方式，不同職能部門之間存在溝通協調不及時、不到位的情形，在此情況下，發改委就很難做到對醫療服務價格水平調控計劃、調價幅度的全面評估。

三、藥品“零加成”下建全醫療服務價格調整機制思考

（一）以社會平均成本為基準調整醫療服務價格

醫療服務價格的調整應以社會平均成本為基礎，應充分考慮人力成本和分攤成本，而不僅僅考慮藥品零差價帶來的收入差額。建立醫療服務價格動態調整機制時較多地考慮醫療服務項目的風險程度系數、技術難度系數、收入結構、成本構成等因素，結合新疆經濟發展水平、居民消費水平、CPI及醫保支付能力，進行小幅度調整，盡量減少社會風險。

（二）完善財政補償政策，建立系統性補償機制。

（1）加大政府對公立醫院的補償力度，改進補償方式，改進醫保基金的報銷標準，建議將各級醫保合并統一管理，進一步完善醫保對公立醫院的支付方式。（2）建立并完善以醫療項目、病種全成本核算為基礎的財政補償體系。對成本遠大于實際價格的醫療項目優先進行補償；對于醫院提供的公共衛生任務，政府同樣應當對成本與服務差價進行補償。

（三）構建醫療服務價格監測預警管理體系

建議新疆地區政府相關部門借助大數據技術建立醫療價格預警管理體系，提高價格監管的主動性，加快構建發改委、醫保系統、財政部門、醫療機構的價格信息共享平臺，完善價格信息的采集、交流與運用。同時提高價格調控的及時性，隨時發現價格異動，掌控好價格調控的力度，把價格總水平穩定在合理區間的同事，逐漸調整醫療收入結構。

四、政策建議

（一）逐步實行藥事服務費制度

《國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確要求，通過設立藥事服務費等方式逐步取消藥品加成。現階段，藥品“零加成”政策已經在全國推開，為了更好地體現藥學人員的價值，設立藥事服務費勢在必行，相關部門應盡快制定好藥事服務費的收取方式、收費水平、以及其成本測定方法等相關規定。

（二）建立醫療成本監測云數據庫，推動價格信息公開

政府部門應建立醫療成本監測大數據平臺，在醫院設置精準、統一、規范的成本核算軟件，加強對臨床常用及短期內成本變動較大的醫療服務項目的成本監控，使得各個醫院項目成本可比，這有助于優化人力成本、加強成本控制，達到降低控制費用的目的。對醫療服務項目成本進行分類、歸集、動態監測，并定期報送，建立成本監測云數據庫，運用大數據技術對醫療服務價格進行監測及調整，監測各項醫療成本的變化，按季度或半年調整醫療服務價格。推動價格信息公開（1）將成本監測數據庫對醫療機構內部公開，各個醫院可通過數據庫對各自醫療服務項目成本進行交流，加強成本約束。（2）價格信息向患者與社會公開，落實醫療服務價格公示制度，接受社會輿論與群眾監督。

（三）建立價格調整政策及執行情況后評估制度

根據兩會要求“強化事業單位公益屬性，促進公益服務平衡充分發展。著力推動去行政化，破除逐利機制，強化提供公益服務的社會責任”，堅持醫改計劃與市場相結合特色。按照全國醫療服務價格改革要求，新疆發改委、衛生廳、財政廳及物價局應當統籌研究醫療服務價格改革政策，合理建立價格調整政策，總體把握價格調整的方向。財政、衛生計生和人力資源社會保障等部門要密切配合，相互協作，共同研究醫療服務價格改革的實施路徑，協同推進改革；密切關注改革后醫療服務價格及醫療費用變化情況，及時了解患者、醫院物價管理人員、醫護人員、醫保部門工作者及衛生經濟管理專家對價格調整的意見與建議，認真研究價格改革中的問題，及時提出解決措施。

參考文獻：

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[3]呂蘭婷，王虎峰.公立醫院醫療服務價格調整難點及推進策略[J].中國醫院管理，2015，35（07）：1-4.

作者簡介：

殷雪峰，男，碩士，會計科科長，研究方向：醫院財務管理及成本控。

齊新紅，女，碩士，財務部主任，研究方向：醫院財務精細化管理。

周志鵬，男，碩士，會計科科員，研究方向：醫院成本核算及內部控制。