縣級公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題及對策

摘 要：內(nèi)部控制是醫(yī)院管理的重要組成部分，也是醫(yī)院精細(xì)化管理的重要手段。本文立足分析基層的縣級公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的現(xiàn)狀，探討存在的問題，并針對具體問題提出改進和應(yīng)對的措施，有效防范舞弊，提高公共服務(wù)的效率和效果。

關(guān)鍵詞：縣級公立醫(yī)院；內(nèi)控控制；醫(yī)院管理

為發(fā)揮內(nèi)部控制在提升單位管理水平、規(guī)范權(quán)力運行、推進廉政建設(shè)中的重要作用，財政部發(fā)布指導(dǎo)意見，全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)工作。作為縣級公立醫(yī)院，在內(nèi)部控制控制建設(shè)中存在許多困難和問題，新形勢下如何做好內(nèi)部控制工作是醫(yī)院管理中值得探討的問題。本文立足分析基層的縣級公立醫(yī)院內(nèi)部控制建立和實施中存在的共性問題，并針對具體問題提出改進和應(yīng)對的措施，為加強醫(yī)院管理諫言獻策。

一、縣級公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的背景

2015年12月，財政部發(fā)布《關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財會[2015]24號），要求全面推進單位內(nèi)部控制建設(shè)。內(nèi)部控制尚未建立或內(nèi)部控制制度不健全的單位，必須于2016年底前完成內(nèi)部控制的建立和實施工作；為進一步明確推動單位開展內(nèi)控建立與實施工作，財政部于2016年6月24號發(fā)布《關(guān)于開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價工作的通知》（財會〔2016〕11號），給出內(nèi)控建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，以評促建。縣級公立醫(yī)院作為公益性的事業(yè)單位，為實現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟活動的風(fēng)險進行防范和管控，即是上級部門要求，也是醫(yī)院內(nèi)部管理的需要，勢在必行。

二、縣級公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中存在的問題

（一）管理層內(nèi)控意識不強，內(nèi)部控制執(zhí)行不到位

縣級公立醫(yī)院管理層大部分都是臨床出身的醫(yī)療骨干、學(xué)科帶頭人，大部分還承擔(dān)著門診專家坐診、會診等業(yè)務(wù)工作，并不是專業(yè)的管理者，也沒有經(jīng)過專業(yè)的管理培訓(xùn)，在醫(yī)院管理方面的能力有所欠缺，內(nèi)部控制工作又不能直接產(chǎn)生經(jīng)濟效益，造成了醫(yī)院管理層對內(nèi)部控制的重要性人事不夠；一般醫(yī)院的內(nèi)部控制工作大多由財務(wù)部門牽頭組織，醫(yī)院大部分人員，甚至后勤管理人員大部分人都認(rèn)為內(nèi)部控制是財務(wù)部門一個部門的事情，跟自己的工作沒有多大關(guān)系，最多只是配合財務(wù)部門參與內(nèi)部控制的相關(guān)工作，沒有發(fā)揮出主觀能動性，影響了內(nèi)部控制的實施效果，使內(nèi)部控制的執(zhí)行不到位。

（二）未真正設(shè)置內(nèi)控部門或內(nèi)控工作流于形式

縣級公立醫(yī)院由于區(qū)域或待遇限制，人才缺乏，機構(gòu)設(shè)置不健全，沒有設(shè)置專門的內(nèi)部控制職能部門，甚至沒有設(shè)置審計部門，由財務(wù)部部門及其負(fù)責(zé)人代替內(nèi)部審計的角色；部分醫(yī)院的內(nèi)部控制工作也只是相關(guān)人員制定了粗略的內(nèi)部控制制度，人員專業(yè)素質(zhì)較低導(dǎo)致內(nèi)控制度不全面，不系統(tǒng)。內(nèi)控意識稍強的醫(yī)院聘請專業(yè)的外部機構(gòu)協(xié)助制定內(nèi)部控制手冊，繪制了相關(guān)流程圖，并將此工作掛靠給財務(wù)部門，沒有在單位內(nèi)部全面學(xué)習(xí)內(nèi)部控制規(guī)范。對內(nèi)部控制工作的重視程度不夠，使得內(nèi)部控制不能發(fā)揮其原有的作用，內(nèi)控工作流于形式。

（三）風(fēng)險管理不到位，風(fēng)險應(yīng)對缺乏針對性

醫(yī)院風(fēng)險管理的目標(biāo)旨在落實風(fēng)險管理責(zé)任，加強對重大風(fēng)險因素的識別及評估、提供對醫(yī)院決策有價值的信息，為醫(yī)院實現(xiàn)工作目標(biāo)保駕護航。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對機構(gòu)設(shè)置和崗位設(shè)置進行具體分析，從業(yè)務(wù)流程角度評估特定風(fēng)險，找出可能造成單位經(jīng)濟利益流出的風(fēng)險點。在現(xiàn)實工作中，由于沒有內(nèi)部控制部門，大部分縣級醫(yī)院并沒有定期或者不定期在單位層面和業(yè)務(wù)流程層面進行風(fēng)險評估。現(xiàn)有的內(nèi)部控制工作也僅僅是在財務(wù)管理的基礎(chǔ)上根據(jù)內(nèi)部控制要求，單位自己制定或聘請專業(yè)機構(gòu)協(xié)助完善了內(nèi)控制度、流程。受單位人員素質(zhì)限制、外聘的專業(yè)機構(gòu)使用大致相同的模板給醫(yī)院做內(nèi)控手冊，這些制度和流程只能應(yīng)付上級檢查，并沒有真正針對醫(yī)院自身的關(guān)鍵風(fēng)險點來設(shè)計，醫(yī)院風(fēng)險應(yīng)對措施缺乏針對性。

（四）內(nèi)部控制評價和監(jiān)督機制不健全

內(nèi)部控制的評價與監(jiān)督是確保內(nèi)部控制建設(shè)不斷完善并有效實施的重要環(huán)節(jié)。縣級公立醫(yī)院受轄區(qū)人口多少影響，規(guī)模大小不同，機構(gòu)設(shè)置也不一樣，管理模式也不盡相同。在內(nèi)部控制建設(shè)中，雖然按照內(nèi)控要求制定了內(nèi)部控制制度，但在制度實施的過程中沒有設(shè)立相關(guān)的職能部門或崗位去實施監(jiān)督評價工作。內(nèi)部審計工作是內(nèi)部控制有效實施的重要保障，但大多縣級公立醫(yī)院對審計工作不夠重視，甚至沒有審計部門，內(nèi)部審計工作由財務(wù)部門兼任，執(zhí)行權(quán)和監(jiān)督權(quán)沒有進行分離。通過連續(xù)2年上報的行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告發(fā)現(xiàn)，部分縣級公立醫(yī)院沒有開展內(nèi)部控制評價工作，內(nèi)部控制缺乏監(jiān)督，使得內(nèi)控工作的執(zhí)行或者檢查流于形式。

三、針對縣級公立醫(yī)院內(nèi)控問題的對策建議

（一）增強內(nèi)控意識，提高內(nèi)部控制工作在管理中的重視程度

內(nèi)部控制是全員、全過程的系統(tǒng)工程，塑造企業(yè)文化氛圍并影響員工的控制意識，是醫(yī)院建立與實施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)。醫(yī)院負(fù)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)對本單位內(nèi)部控制的建立健全和有效實施負(fù)責(zé)。除大力支持本單位的內(nèi)部控制建設(shè)工作外，應(yīng)當(dāng)參與到內(nèi)部控制建設(shè)過程中，提供必要的人力、物力、財力支持，在所造全院良好的內(nèi)控意識中發(fā)揮垂范作用。同時，可以采取“派出去、請進來”的辦法，加強全員培訓(xùn)，增強內(nèi)控專業(yè)知識，培養(yǎng)良好的內(nèi)部控制意識，使每個人都能深刻認(rèn)識內(nèi)部控制對醫(yī)院生存發(fā)展的重要性，知曉個人在內(nèi)控體系中能夠發(fā)揮的作用，切實履行內(nèi)部控制職責(zé)，保證內(nèi)部控制制度建設(shè)的有效開展和內(nèi)部控制的有效實施。

（二）健全機構(gòu)設(shè)置，完善內(nèi)部控制制度

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合業(yè)務(wù)特點和內(nèi)部控制要求進行內(nèi)部結(jié)構(gòu)設(shè)置，并明確各科室、各部門的職責(zé)權(quán)限。縣級公立醫(yī)院因規(guī)模大小不同，科室、部門設(shè)置沒有統(tǒng)一的模式，但科室、部門設(shè)置應(yīng)當(dāng)有利于提升醫(yī)院整體管理水平，保證部門間信息能順暢溝通。醫(yī)院內(nèi)部控制工作一般由財務(wù)部門負(fù)責(zé)牽頭，具體負(fù)責(zé)內(nèi)控工作過程中的協(xié)調(diào)、溝通，組織培訓(xùn)等工作，但具體的內(nèi)部控制建設(shè)，財務(wù)部門僅能負(fù)責(zé)會計控制部分的內(nèi)容，其他內(nèi)部控制的內(nèi)容應(yīng)該由其他各個部門、科室自行負(fù)責(zé)建設(shè)，承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)。同時，醫(yī)院應(yīng)針對單位層面和業(yè)務(wù)流程層面的不同風(fēng)險點，針對性的采取不同的風(fēng)險應(yīng)對策略，依據(jù)風(fēng)險應(yīng)對策略，制定單位的各項內(nèi)部控制管理制度，形成相互制約和相互監(jiān)督的機制，同時隨著外部環(huán)境的變化和管理要求，不斷修訂和完善。

（三）加強內(nèi)控風(fēng)險評估和分析，提高風(fēng)險應(yīng)對能力

事業(yè)單位內(nèi)部控制的風(fēng)險主要是業(yè)務(wù)中的低效、浪費和舞弊。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置風(fēng)險評估小組，牽頭梳理業(yè)務(wù)流程，對機構(gòu)設(shè)置和崗位設(shè)置進行具體的分析，將醫(yī)院整體風(fēng)險按照各個不同業(yè)務(wù)單元劃分為具體的風(fēng)險點，從業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)角度對特定風(fēng)險進行評估，找出可能造成單位經(jīng)濟利益流出的風(fēng)險點，針對不同的具體風(fēng)險，制定相應(yīng)的應(yīng)對措施或策略。同時還應(yīng)根據(jù)醫(yī)療行業(yè)特有的職能所承擔(dān)的風(fēng)險來分析，并制定風(fēng)險應(yīng)對策略和控制方法，將風(fēng)險控制在可承受范圍之內(nèi)，提高風(fēng)險應(yīng)對的能力。

（四）加強內(nèi)部控制過程的評價和監(jiān)督，促進控制目標(biāo)的實現(xiàn)

醫(yī)院應(yīng)針對內(nèi)部控制過程和內(nèi)部控制行為建立相應(yīng)的監(jiān)督機制和評價體系，明確各個部門、各個崗位和相關(guān)工作人員的分工和責(zé)任，設(shè)立相關(guān)部門和崗位對相關(guān)工作人員執(zhí)行內(nèi)部控制管理制度的結(jié)果進行監(jiān)督和獎懲，形成完善的內(nèi)部執(zhí)行機制。一是通過不定期對醫(yī)院日常業(yè)務(wù)所涉及的項目和數(shù)據(jù)進行審查，匯總分析內(nèi)部控制的優(yōu)點和缺陷，控制較好的繼續(xù)堅持，控制不到位的運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進；二是對內(nèi)部控制的執(zhí)行效果建立績效評價體系，針對不同的部門和管理者定期進行考核，與醫(yī)院績效工資考核掛鉤，給予獎勵或懲罰，倒逼各部門加強內(nèi)部控制。

（五）加強醫(yī)院信息化建設(shè)，提升內(nèi)部控制執(zhí)行效果

醫(yī)改的逐步深入使縣級公立醫(yī)院的運營面臨諸多挑戰(zhàn)，當(dāng)?shù)刎斦斄τ邢蓿母镅a償機制落實不到位，醫(yī)院負(fù)擔(dān)沉重，面臨虧損狀態(tài)，只有科學(xué)管理、精細(xì)化管理才能使醫(yī)院的日常運行規(guī)范、有序、可控，才能提升運營的效率和效果。加強信息化建設(shè)，打造綜合的運營平臺，運用信息化系統(tǒng)的“自動化”，提高醫(yī)院的精細(xì)化管理水平、提高工作效率、避免重復(fù)勞動、提高基層和中層的執(zhí)行力，提升內(nèi)部控制的執(zhí)行效果。

參考文獻：

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[2]余華英，屈曉玲.公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀與對策[J].醫(yī)學(xué)與社會，2015，（11）：31-33.

作者簡介：袁麗，丹江口市第一醫(yī)院。