中藥國際服務(wù)貿(mào)易發(fā)展現(xiàn)狀及其標準體系構(gòu)建思考

戴瑩，翟華強,2*，王龍，王寧寧，王燕平，王永炎

(1.北京中醫(yī)藥大學中藥學院，北京 102488； 2.新疆醫(yī)科大學，新疆 烏魯木齊 830054； 3.約翰霍普金斯大學應(yīng)用數(shù)學與統(tǒng)計學系，馬里蘭州 21218 美國； 4.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學研究所，北京 100700)

服務(wù)貿(mào)易日益成為國際經(jīng)濟的重要組成部分，服務(wù)貿(mào)易的全球化、自由化是世界經(jīng)濟發(fā)展的趨勢[1]。中醫(yī)藥國際服務(wù)貿(mào)易是以中醫(yī)藥為主題的服務(wù)和服務(wù)產(chǎn)品的貿(mào)易活動，其融合了中國傳統(tǒng)文化與醫(yī)療服務(wù)，內(nèi)容主要包括中醫(yī)藥方面的醫(yī)療服務(wù)、教育培訓服務(wù)、文化傳播服務(wù)、保健服務(wù)和護理服務(wù)等及與其相關(guān)的旅游、咨詢等其他服務(wù)[2-3]。王永炎院士認為標準是衡量事物的準則，是學科成熟程度的標志，是中醫(yī)藥學科發(fā)展的必然需求，是最高層次的科研成果[4]。中藥國際服務(wù)標準作為中醫(yī)藥標準的落腳點，有利于規(guī)范中醫(yī)藥國際服務(wù)貿(mào)易流程，保障診療對象安全合理使用中藥，提高療效，增強服務(wù)機構(gòu)競爭力。開展中醫(yī)藥國際服務(wù)標準化工作可以在國際范圍內(nèi)保障中醫(yī)藥的治療效果，迅速提升中醫(yī)藥服務(wù)能力和中醫(yī)藥服務(wù)產(chǎn)品的國際競爭力，提升國內(nèi)外對中醫(yī)藥服務(wù)的認知能力，促進中醫(yī)藥文化和中華民族傳統(tǒng)文化的國際傳播，有效提高中國的軟實力和國際影響力。

1 中醫(yī)藥國際服務(wù)貿(mào)易發(fā)展現(xiàn)狀

自改革開放后，國際服務(wù)貿(mào)易活動增加。作為中國特色服務(wù)貿(mào)易活動之一，中醫(yī)藥國際服務(wù)貿(mào)易存在于現(xiàn)實生活中，并滲透到世界各地。然而其真正作為一個全新的概念引起中國政府部門以及全球的重視是近幾年的事情。我國中醫(yī)藥國際服務(wù)貿(mào)易尚處于初級階段，雖然已經(jīng)出現(xiàn)了機遇，但是還面臨著許許多多的挑戰(zhàn)，中藥領(lǐng)域更是如此。

1.1 機遇

1.1.1 政府政策扶持

近年來，政府大力扶持中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易事業(yè)，對國際服務(wù)貿(mào)易也尤為重視。商務(wù)部早在2012 年4月就聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局等十四部委頒布了中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易工作的指導綱領(lǐng)性文件——《關(guān)于促進中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易發(fā)展的若干意見》。 《意見》出臺后，北京、內(nèi)蒙古、甘肅、廣東和上海等城市發(fā)揮了各自獨特的優(yōu)勢，出臺了地方性中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易政策。在同年六月，國家中醫(yī)藥管理局順勢推出了“十二五”規(guī)劃,設(shè)立了中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易專項，涉及中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易標準制定與推廣、中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易人才培養(yǎng)、中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易示范機構(gòu)建設(shè)三個方面。同時，中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易在商務(wù)部等 34個部門頒布的《服務(wù)貿(mào)易發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》中也被劃為重點領(lǐng)域。

1.1.2 國際環(huán)境友好

目前中國周邊環(huán)境基本友好，經(jīng)濟交流頻繁。中醫(yī)藥不僅在亞洲文化圈內(nèi)深受好評，還在世界上160多個國家和地區(qū)流通使用。例如，歐洲與北美部分地區(qū)因其保健效果良好而將中藥作為膳食補充劑大量應(yīng)用[5]。目前，我國已與70多個國家(地區(qū))簽訂了90余項含有中醫(yī)藥合作內(nèi)容的政府協(xié)議，42個中醫(yī)藥合作協(xié)議專項；274項同世界衛(wèi)生組織及42個國家和地區(qū)開展的中醫(yī)藥合作項目[6]。可以說，中醫(yī)藥技術(shù)的國際交流有益于促進中藥國際服務(wù)貿(mào)易發(fā)展。

1.1.3 已有經(jīng)驗基礎(chǔ)

中華民族幾千年的璀璨文化已經(jīng)為中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易的傳播鋪墊了良好的基礎(chǔ)。其一，現(xiàn)在中藥在國外認可度逐年增加，中醫(yī)藥出口增速加快。近年來中藥出口經(jīng)歷了“緩增、迅增、穩(wěn)增、快增”的波浪式上升趨勢。調(diào)查顯示，1989年，中藥總出口額為3.6億美元，2008年達到10.90億美元，是20年前的3.6倍，發(fā)展迅猛。近年來，中藥產(chǎn)品出口穩(wěn)步增長，中藥產(chǎn)品出口形勢良好。中藥產(chǎn)品出口由2005年的八億三千萬元增加至2013的三十一億四千萬元，增長百分之二十五點五四，創(chuàng)歷史新高[7]。盡管近年來金融危機對中藥的出口產(chǎn)生了負面影響，但在國家的支持和全球?qū)χ嗅t(yī)藥的逐漸認可下，中藥的出口仍然以每年3%～12%的速度穩(wěn)步增長[8]。這同樣為中藥國際服務(wù)貿(mào)易的向外輸出打下了堅實的基礎(chǔ)。

其二，海外中醫(yī)機構(gòu)逐年增多。近年來，隨著中醫(yī)藥逐漸走上世界主流舞臺，愈來愈多的人投入到中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易事業(yè)中來。其主要表現(xiàn)為海外中醫(yī)從業(yè)人員數(shù)量的直線上升。據(jù)統(tǒng)計，世界范圍內(nèi)目前已有針灸注冊者10萬余人，中醫(yī)師注冊者約2萬名，全球有5萬多家能提供中醫(yī)診療服務(wù)的機構(gòu)分布在全世界160個國家和地區(qū)[9-10]。這些中醫(yī)藥的人才也是中藥國際服務(wù)貿(mào)易出口的群眾基礎(chǔ)所在，可大大促進中藥服務(wù)貿(mào)易的發(fā)展。

再三，中醫(yī)藥旅游業(yè)促進了文化交流。為了滿足不斷變化的旅游需求和消費潮流，中醫(yī)藥旅游應(yīng)運而生。其將傳統(tǒng)旅游業(yè)與中醫(yī)、中藥、中國傳統(tǒng)健身方法等中醫(yī)藥特色相結(jié)合,在世界上廣有影響，越來越受到青睞。在地理環(huán)境上，中國旅游資源豐富，有開展醫(yī)療旅游的先天條件。每年都有大批外國朋友，華僑和港澳臺同胞來大陸考察，參觀學習，開展實地考察，洽談中藥材貿(mào)易。其中針灸推拿、針灸麻醉、氣功醫(yī)療、學習武術(shù)是最受歡迎的項目。中成藥和保健品也同樣深受歡迎。在1997年國家旅游局開展的上海、廣州等10個口岸城市入境旅游者購物抽樣調(diào)查中顯示旅游者購買人數(shù)最多的10種商品中，中成藥和保健品位列第4。在2000年入境旅游者購物抽樣調(diào)查中，中成藥和保健品也是旅游者最感興趣的商品之一[11]。

此外，中醫(yī)藥在海外的地位也有所提高。傳統(tǒng)中藥診療服務(wù)先后在澳大利亞、奧地利、加拿大、新加坡、越南、泰國、阿聯(lián)酋和南非等國家確定了法律地位，還有一些國家和地區(qū)通過建立行業(yè)組織對中醫(yī)藥服務(wù)進行自律管理，并將中醫(yī)藥治療納入醫(yī)療保險體系鼓勵使用[12]。以上這些成功正是中藥服務(wù)貿(mào)易大獲成功的前提基礎(chǔ)所在。

1.2 面臨的挑戰(zhàn)

我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展很快，但是中藥藥事流程的發(fā)展滯后、術(shù)語應(yīng)用混亂，專業(yè)人才缺失等問題極大地阻礙了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，影響了中醫(yī)藥服務(wù)產(chǎn)品的國際競爭力。

1.2.1 專業(yè)服務(wù)人才相對匱乏

王永炎院士曾強調(diào)過培養(yǎng)和整合復(fù)合型人才在中醫(yī)藥科技創(chuàng)新中的重要性[13]。根據(jù)調(diào)查，藥師的干預(yù)措施可顯著提高中醫(yī)藥的治療效果[14]。而新時期醫(yī)療機構(gòu)門診藥事工作愈來愈注重藥物使用合理性、安全性、有效性，加強藥事服務(wù)，保障診療對象切身利益。這就要求藥師的知識和觀念必須更新，準備實時與國外接軌，以便藥師、臨床藥師可以直接參與診療并指導國內(nèi)外患者用藥。建議參考國外藥事管理制度，建立與臨床藥師相匹配的激勵制度，鼓勵藥學人員成為素質(zhì)高，有能力為患者提供優(yōu)良的藥事服務(wù)的藥師；通過完善醫(yī)院的補償制度，提高醫(yī)院藥學人員的素質(zhì)，促進醫(yī)療機構(gòu)的長遠發(fā)展[15]。其次，目前中國尚未進行系統(tǒng)、專業(yè)的中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易人才培養(yǎng)工作。現(xiàn)有中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易人員數(shù)量，質(zhì)量和結(jié)構(gòu)不能滿足國際服務(wù)貿(mào)易發(fā)展的需要，這極有可能造成中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易平臺無法正常的開展運營，導致中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易發(fā)展緩慢。

1.2.2 藥事流程相對混亂

中醫(yī)藥發(fā)展迅猛，但藥事服務(wù)卻發(fā)展緩慢，有以下四個層面原因：首先，宏觀層面上，我國目前醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的政策環(huán)境和法律保障尚未形成，還未對醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)方面的責任和權(quán)益管理制度進行明確要求。其次，從微觀上看，醫(yī)院和藥房缺乏藥師明確的藥學服務(wù)流程，制度，計劃，實施和藥學服務(wù)質(zhì)量評估體系和考核體系；再有，在學術(shù)研究上，中醫(yī)藥學服務(wù)研究的廣度和深度還不夠，需要建立一個藥學服務(wù)體系和評價體系的研究范式，研究所采用的程序和方法也需要進行更多的前瞻性研究設(shè)計，發(fā)展出具有創(chuàng)新性的適合中國的管理策略[16]。最后在經(jīng)濟上，勞動價值過低也會導致藥事服務(wù)人員工作熱情降低，致使中醫(yī)藥服務(wù)下降[17]。唯有規(guī)范合理的服務(wù)流程、制定適當?shù)挠懈偁幜Φ膬r格藥事管理費用才能搶得市場份額，推動中醫(yī)藥國外服務(wù)貿(mào)易的發(fā)展。王院士認為在中醫(yī)藥管理上必須學習先進經(jīng)驗，進一步完善和補充法律法規(guī),促進基礎(chǔ)條件和就醫(yī)環(huán)境改善,加強中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)與質(zhì)量管理標準修訂[18]。

1.2.3 中藥治療服務(wù)術(shù)語缺乏

中醫(yī)藥受到國際社會的肯定和歡迎。 越來越多的人使用中藥進行醫(yī)療保健。但由于語言障礙,中藥治療效果往往不如預(yù)期，長期如此必然導致我國中醫(yī)藥國際交流的前進緩慢，嚴重制約了中醫(yī)藥學的國際化發(fā)展。介于中醫(yī)藥是我國獨特的思想與智慧的結(jié)晶，無論是思想源泉還是實踐操作都與現(xiàn)代西方醫(yī)學截然不同，中醫(yī)藥理論在英語中往往沒有完全對等的表達方式。王院士曾說術(shù)語標準是中醫(yī)藥標準化的基礎(chǔ)，是打通國際、國內(nèi)語言差異的首發(fā)內(nèi)涵[19]。但時至今日，也沒有建立一套獲得國際共識的標準翻譯[20]。如何將中醫(yī)藥術(shù)語合理的傳達給全球人民是中西方醫(yī)學工作者所必須解決的問題。由此可見，規(guī)范中藥治療術(shù)語是規(guī)范中藥國際服務(wù)貿(mào)易流程的必要程序，具有非凡的意義。

1.2.4 面臨法律制度層面的挑戰(zhàn)

目前，中醫(yī)藥行業(yè)標準頂層建設(shè)還不健全，還有很多問題有待解決。 一方面，缺乏中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易標準與評估制度可能會為中醫(yī)藥服務(wù)的后期發(fā)展留下隱患；另一方面，中醫(yī)藥理論體系與中國傳統(tǒng)哲學和西醫(yī)的理論基礎(chǔ)有很大的差異，西方國家的政府和海外普通民眾很難接受。此外，缺乏法律制度，文化觀念沖突，價值認同差異，貿(mào)易壁壘的存在，歧視待遇等問題都可能對中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易帶來負面影響[21]。

2 中藥國際服務(wù)貿(mào)易標準化的工作現(xiàn)狀

在大力開展中醫(yī)藥國際服務(wù)貿(mào)易的同時，如何使其標準化這個問題顯得尤為迫切。以標準化規(guī)范中藥國際貿(mào)易服務(wù)，打破國際貿(mào)易壁壘，使國際貿(mào)易爭端得到合理得當?shù)慕鉀Q。中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易活動是無形的產(chǎn)品，服務(wù)過程中的每一個環(huán)節(jié)，最終都會體現(xiàn)在服務(wù)質(zhì)量綜合評價上。而國際共識是中醫(yī)藥國際服務(wù)貿(mào)易成功的前提條件，以國際標準的形式固化這些共識將是最高層次的安全防護機制[22]。以標準化促進中藥國際服務(wù)貿(mào)易，可以迅速提高中醫(yī)藥行業(yè)的國際影響力與競爭力。

國內(nèi)方面，上海[23]已經(jīng)啟動了全國首家中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易專業(yè)服務(wù)機構(gòu)——上海中醫(yī)藥國際服務(wù)貿(mào)易平臺 (NGO)，該項目由商務(wù)部和上海市政府重點建設(shè)而成。目前“海上中醫(yī)”國際醫(yī)療健康服務(wù)平臺已經(jīng)成功搭設(shè)，中醫(yī)藥健康服務(wù)產(chǎn)品開發(fā)工作、服務(wù)規(guī)范化的實踐和嘗試也已順利開展，初步形成了一套相對規(guī)范的技術(shù)體系和服務(wù)模式。

國外方面，世界貿(mào)易組織頒布了《服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定》(GATS)。此協(xié)定是1995年始生效的多邊貿(mào)易協(xié)定，也是WTO服務(wù)貿(mào)易法的基本規(guī)范和核心規(guī)范，中醫(yī)藥貿(mào)易服務(wù)也在其管轄之下。協(xié)定允許各WTO成員對服務(wù)貿(mào)易進行必要的管理，并鼓勵發(fā)展中國家通過提高各國服務(wù)貿(mào)易能力，效率和競爭力，更多地參與世界服務(wù)貿(mào)易中去。但由于中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易發(fā)展較晚，導致中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易在現(xiàn)行的GATS中沒有相應(yīng)的CPC號，這很有可能在未來的實際貿(mào)易中埋下一定的隱患。

雖然中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易的標準化進展很快，但目前中藥領(lǐng)域并沒有形成一套完整的標準體系。業(yè)內(nèi)藥事服務(wù)體系混雜，中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易法律體系尚不健全。國際上，中醫(yī)藥診療術(shù)語并無規(guī)范，中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易人才缺失。這些不足大大阻礙了中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易的進展，影響國際上中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量。

3 中藥國際服務(wù)貿(mào)易標準體系構(gòu)建思考

3.1 加強專業(yè)人才的培訓

開展中醫(yī)藥服務(wù)人才教育過程中要秉承“走出去，引進來”這個宗旨。“走出去”是指增加中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易人才外派，進一步加強國內(nèi)外中醫(yī)藥文化的交流活動，為中醫(yī)藥服務(wù)海外擴展打下基礎(chǔ)；“引進來”意思是要積極提高留學生的質(zhì)量。招引留學生時可降低準入門檻，滿足不同國家背景，不同層次學歷的學生對于學習中醫(yī)藥的渴望之情，必要時還可開展遠程教育對感興趣的海外學子進行系統(tǒng)性的中醫(yī)藥培養(yǎng)。同時國家也應(yīng)加強對來華學習中醫(yī)藥留學生的投資，可實行獎學金制度，以促進更多的海外人士參與到中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易中來。除以上兩點之外，國家還應(yīng)加強對專業(yè)中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易人才的培養(yǎng)工作,對其進行中醫(yī)藥知識、國際貿(mào)易、經(jīng)濟學、外語等多方面地綜合培訓，以便推動中醫(yī)藥貿(mào)易向外發(fā)展。

3.2 規(guī)范藥事服務(wù)流程

現(xiàn)有中醫(yī)藥國際醫(yī)療機構(gòu)藥事服務(wù)流程并不明確，對患者的指引力度不足，也可能導致中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易前進無力。

3.2.1 中藥飲片藥事服務(wù)國際標準

中藥飲片是中醫(yī)藥醫(yī)療機構(gòu)為患者實行中藥治療服務(wù)時常用的給付方式。但針對中藥方面的藥事服務(wù)方面的研究較少，現(xiàn)有的中藥藥事的研究主要集中在中藥儲存、飲片質(zhì)量控制、中藥制劑的研究等內(nèi)容，研究的角度主要集中在對專業(yè)技術(shù)人員的要求，培訓時教授的知識也主要是對專業(yè)技術(shù)人員需要掌握的專業(yè)知識居多。而專門研究與中藥飲片藥事有關(guān)的服務(wù)流程與要求等內(nèi)容常常被忽略。

3.2.2 中成藥給付服務(wù)國際標準

中成藥是我國歷代醫(yī)藥學家在中醫(yī)藥理論的指導下，經(jīng)過千百年臨床實踐創(chuàng)造、總結(jié)得來的有效方劑的精華。近十年來，中成藥在國際化進程中取得了不俗的成果。如天士力的復(fù)方丹參滴丸通過了美國FDA注冊；上海現(xiàn)代中醫(yī)藥公司研發(fā)的扶正化瘀片的II期臨床實驗也得到了美國FDA的高度認可。我國應(yīng)抓緊這次機會，建立起中成藥的國際服務(wù)標準，為將來中醫(yī)藥海外出口搭建平臺。

3.2.3 中藥傳統(tǒng)劑型服務(wù)國際標準

中藥制劑的生產(chǎn)有著悠久的歷史，被習稱為“傳統(tǒng)劑型”，如丸散膏丹等。傳統(tǒng)劑型療效肯定，制備簡便，作為中藥湯劑的有益補充，在臨床中發(fā)揮著重要的獨特作用。醫(yī)師開具處方后，臨床藥師根據(jù)患者的要求將中藥飲片調(diào)劑成合適的劑型，這也是醫(yī)療機構(gòu)常見的現(xiàn)象。目前對于中藥傳統(tǒng)劑型的研究多集中在劑型改良等現(xiàn)代研究上，對國際醫(yī)療機構(gòu)調(diào)劑的傳統(tǒng)劑型服務(wù)等流程多有疏忽，這可能會影響中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易的均衡發(fā)展。

3.2.4 中藥包裝、配送、貯藏服務(wù)國際標準

中藥包裝方面，中藥產(chǎn)品包裝上的標簽或說明書等不規(guī)范，可能對患者造成誤導；而且這會導致中藥在國外的接納度低，會被要求改進、退回甚至銷毀。規(guī)范中藥包裝相關(guān)管理規(guī)范有助于符合其他國家的標準，更好地推銷中藥產(chǎn)品，也有利于中藥的配送和貯藏；中藥配送方面，中藥對于在途藥物的質(zhì)量控制一直是空白，對運輸單位運輸藥品的行為更加沒有法律的約束。建立中藥配送相關(guān)條例不僅可以保證用藥安全，而且可以促進中藥邁出國門走向世界，推進國際貿(mào)易；中藥貯藏方面，中藥材在貯存過程中質(zhì)量可能發(fā)生變化。主要與溫度、濕度、日光、霉菌及蟲害等對其的影響有關(guān)。由于不當?shù)馁A存方式，會不同程度地影響中藥的治病效果，這不利于中藥在國際中的發(fā)展和傳播。故制定中藥包裝、配送、貯藏服務(wù)國際標準勢在必行。

3.3 建立中藥治療術(shù)語規(guī)范

中藥治療服務(wù)術(shù)語規(guī)范的制定可有效打通語言壁壘，使中醫(yī)藥術(shù)語所載負的信息更準確具體的表現(xiàn)出來，甚至可以增強服務(wù)機構(gòu)影響力，快速提升中醫(yī)藥服務(wù)能力和中醫(yī)藥服務(wù)產(chǎn)品國際競爭力。但到目前為止，中藥治療服務(wù)術(shù)語規(guī)范并沒有一個明確的標準。常用的中藥、方劑等基本名詞術(shù)語也沒有相應(yīng)標準出臺，臨床應(yīng)用上仍存在一定混亂現(xiàn)象[24]。亟需加大中藥治療服務(wù)術(shù)語規(guī)范化的力度。

綜上所述，為了突破現(xiàn)有中藥領(lǐng)域國際服務(wù)貿(mào)易的阻礙，擬建立服務(wù)人員專業(yè)、藥事流程合理、術(shù)語交流明晰的中藥國際服務(wù)貿(mào)易標準體系框架，見圖1。

圖1 中藥國際服務(wù)貿(mào)易標準體系框架

4 小結(jié)與討論

中藥國際服務(wù)貿(mào)易標準構(gòu)建應(yīng)本著“診療對象為中心”的精神，理清中醫(yī)藥服務(wù)人才培訓思路，從專業(yè)服務(wù)人員對患者提供中藥服務(wù)的角度出發(fā)對中藥飲片藥事服務(wù)；中成藥給付；中藥傳統(tǒng)劑型服務(wù)；中藥包裝、配送、貯藏等四個方面流程與術(shù)語進行了標準化，關(guān)照到中藥國際服務(wù)貿(mào)易領(lǐng)域的方方面面，著力規(guī)范中醫(yī)藥國際服務(wù)貿(mào)易流程，提高服務(wù)質(zhì)量，保障中藥合理安全使用，以加強服務(wù)機構(gòu)競爭力，為中醫(yī)藥國際服務(wù)貿(mào)易發(fā)展提供支撐。