嵌頓性閉孔疝急診手術的臨床護理

袁文琴 黃永剛

臨床上閉孔疝發病率約占所有疝病的0.05%～0.70%［1］，老年瘦弱女性患者多見；因閉孔為骨性結構，位于盆腔，其臨床癥狀和體征表現多樣化。臨床醫護人員對其認識不足，較易導致誤診誤治。閉孔疝發生嵌頓后，疝內容物如不能及時還納，短期內可出現血運障礙，進一步出現腸壞死，患者病死率較高，預后較差［2-3］。增加對閉孔疝的認識，早期明確診斷、及時手術和有效的圍手術期護理對閉孔疝的康復具有重要的臨床意義。本文探討嵌頓性閉孔疝急診手術患者的臨床護理方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2017年12月本院收治嵌頓性閉孔疝患者11例。均為老年女性，且有多胎生育史（≥3胎）。年齡78～95歲；平均（81±3.98歲）。體重指數（BMI）（15.23±2.27）kg/m2。其中合并慢性阻塞性肺病2例，2型糖尿病1例，高血壓病5例，冠心病2例；所有患者均經腹部CT檢查明確診斷。手術方式：11例患者均急診全身麻醉下行腹腔鏡探查手術。術中探查發現腸管壞死5例患者中轉開放手術行壞死腸管切除，閉孔缺損處予以縫合修補。無腸管壞死6例患者同期行腹腔鏡閉孔疝無張力修補術，術中于腹膜前間隙放置大網孔補片修補。

1.2 方法 （1）急診入院護理：詳細詢問患者病史，包括生育史、既往疾病史和手術史。密切觀察病情，評估患者心肺等重要臟器功能情況，安排相應診斷性檢查化驗。同時積極予以心理護理，與患者及家屬溝通，告知出現癥狀的可能原因、手術的必要性、手術后的恢復過程。做好心理疏導，消除患者術前焦慮情緒，增強對手術的信心，提高患者與醫護人員治療和護理的配合度。（2）術前護理：做好術前飲食宣教，囑患者術前禁飲4h和禁食6h。幫助患者進行臍部和腹股溝區備皮。根據醫囑予以輸液治療，糾正水、電解質平衡紊亂，糾正低蛋白血癥。根據心肺功能情況，予以藥物改善和保護心臟功能，通過化痰和霧化治療及指導呼吸鍛煉改善肺功能。有腸梗阻癥狀患者術前予以留置胃腸減壓。術前予以導尿，完成抗生素皮試和應用。根據患者病情予以解痙鎮痛藥物治療，囑患者半臥位，使大腿處于屈曲外展位，可使疼痛稍微緩解。（3）術后護理：密切觀察一般情況，持續生命體征監護。結合基礎疾病情況，予以監測血壓、血糖和血氧飽和度，根據醫囑予以降壓、降糖和低流量吸氧等治療。加強術后呼吸道管理，患者麻醉未完全清醒前，保持呼吸道通暢，出現嘔吐反應時需將頭側向一邊，防止誤吸。指導患者進行深呼吸鍛煉，定時予以翻身拍背，幫助有效的咳嗽、咳痰。注意患者的切口護理，避免劇烈嗆咳和嘔吐，持續佩戴腹帶加壓保護切口，保持局部清潔干燥，滲出較多時及時匯報醫師予以換藥。采用疼痛數字評分法（NRS）對患者術后疼痛進行評估和記錄，根據醫囑予以持續靜脈自控鎮痛或間斷藥物鎮痛。加強管路安全管理，妥善固定各類管路，防止腹腔引流管折疊、扭曲、受壓或滑脫。觀察腹腔引流管的引流量、引流液顏色和性狀、通暢情況及引流管周圍敷料情況，及時報告醫師處理。對患者和家屬進行非計劃性拔管預防宣教。囑患者避免腹腔壓力升高活動，如劇烈咳嗽、用力大小便、猛烈翻身起床等，并使用腹帶加壓包扎保護。觀察手術后胃腸功能恢復情況，記錄患者術后排氣排便情況，指導患者床上活動，根據恢復情況鼓勵早期下床活動，根據醫囑逐步恢復飲食。（4）出院宣教：囑患者繼續保持良好的心態，避免緊張和勞累。清淡飲食，適當增加營養攝入，保持大便通暢。指導患者進行肢體恢復訓練，盡早恢復日常活動。囑患者注意避免負壓增高活動，如劇烈咳嗽、用力大小便、拎重物和重體力勞動等。合理安排隨訪、復診時間、地點和方式。（5）護理療效評價的主要指標為：患者滿意度、住院時間、意外拔管率、術后NRS疼痛評分、術后并發癥及復發率等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。正態分布的計量資料用（±s）表示，用t檢驗；計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

11例嵌頓性閉孔疝患者中，8例（72.7%）患者有不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐、停止肛門排氣排便等急性腸梗阻表現；9例（81.8%）患者有不同程度的大腿內側放射痛；Howship-Romberg征陽性7例（63.6%），Hannington-Kiff征陽性2例（18.2%）。住院時間11～23d，平均（13.3±4.8）d，均痊愈出院。術后第3天平均NRS疼痛評分為（2.6±1.1）分，術后慢性疼痛發生率為0%。術后意外拔管率為0%。術后出現手術部位感染（淺表切口感染）1例（9.1%），肺部感染1例（9.1%），無術后出血、腸梗阻、吻合口漏、腹腔感染、補片感染及死亡等嚴重并發癥患者。術后予以電話及門診隨訪，平均隨訪時間8～38個月，復發1例（9.1%）并再次手術治療，隨訪10個月無再次復發。失訪1例，隨訪率90.9%，隨訪滿意率為90.9%。

3 討論

嵌頓性閉孔疝發病率低，多為老年消瘦女性，多胎生育史的女性更為常見。其常見的臨床表現主要有急性腸梗阻［4-5］，閉孔神經壓迫癥狀［5-7］。前者包括不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐、停止肛門排氣排便等癥狀，后者包括大腿內側疼痛，屈曲大腿可一定程度上緩解疼痛，伸直、內收或內旋大腿可加重疼痛。約有20%～50%的患者Howship-Romberg征和Hannington-Kiff征陽性［6-7］。由于臨床表現常不典型，疝較小且位置隱匿，體檢常無法探查，患者一般情況差且合并疾病較多，故診斷較為困難。因此，入院護理時詳細詢問病史，安排相應的抽血化驗和輔助檢查，如血常規、血生化、腹部B超和CT等。尤其腹部B超和CT，是明確閉孔疝診斷最為確切有效的檢查方法。

由于患者多為老年女性，疼痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀給患者帶來較大的痛苦，對于疾病病情缺乏了解，對手術多有恐懼心理。術前應根據個體化原則與患者溝通病情且告知其病情嚴重程度、治療方案及術后注意事項。

患者全身麻醉手術術后需動態監測生命體征，嚴密觀察并發癥的發生和加強各個管道的護理。術后觀察患者腸梗阻及疼痛緩解情況，以此評估手術效果。根據生命體征監護、腹腔引流管和血色素情況，可觀察有無術后出血并發癥。對于有腸管壞死行腸段切除吻合的患者，觀察恢復飲食后腹腔引流管的引流量、顏色及性狀，結合患者全身狀況、體溫、血象及腹部體征。引流出黃褐色渾濁液體，伴有腹痛、高熱、腹膜炎體征等，可考慮有無吻合口漏的發生。根據情況，需要時可行腹部CT檢查，以明確補片周圍間隙有無積液情況，結合體溫、血象升高等情況，判斷可能發生的補片感染。

術后腹壓增高可能增加疝復發、切口裂開和心肺功能不全等風險。術后需采取有效護理措施和宣教防止腹壓增高。超聲霧化吸入可利于痰液咳出，避免劇烈咳嗽使腹腔壓力急劇升高。咳嗽患者應以雙手保護切口防止切口裂開，對咳嗽明顯者予鎮咳治療。持續腹帶加壓包扎可有效減少腹部切口張力，建議患者術后3～6個月持續佩戴腹帶。術后3～7d根據腸道功能恢復情況和吻合口情況逐步恢復飲食，需半臥位或坐位進食，少量多餐，由流質逐漸向半流質和普食過度，避免食物誤吸引起劇烈嗆咳。控制誘發腹壓增高因素。合并前列腺增生癥的患者未行手術解除尿路梗阻的情況下，予鹽酸坦索羅辛或非那雄胺治療前列腺增生癥，術后留置尿管者應予以夾閉，開放1次/2h，訓練膀胱排尿功能。

腹腔鏡治療嵌頓性閉孔疝創傷較小、恢復較快，術后根據患者恢復情況，無腸壞死的嵌頓性閉孔疝患者，一般可以行補片修補，以降低術后復發率，但同樣也存在一定的補片感染風險。故術中閉孔疝周圍炎癥較明顯，可以考慮使用耐受感染能力較強的生物補片，以降低補片感染的發生率［8］。出院指導需告知患者傷口護理和拆線時間，由于多為老年消瘦患者，拆線時間可根據傷口情況延長至10d左右。建議1～3個月門診復診，必要時復查B超和CT等檢查。