Lancet Neurol：腦微出血者缺血風(fēng)險(xiǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn)，該不該抗栓？

楊中華

缺血性卒中或TIA病史者應(yīng)該接受抗栓藥物治療嗎？這個(gè)問題的答案顯而易見。然而，如果這些患者存在高負(fù)荷腦微出血，由于需要平衡將來顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)和缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，就變成了現(xiàn)代卒中醫(yī)學(xué)最復(fù)雜的問題。2019年7月Duncan Wilson及其同事在The Lancet Neurology發(fā)表了他們的研究結(jié)果，該研究目的在于探討基線影像學(xué)上腦微出血負(fù)荷與卒中復(fù)發(fā)之間的關(guān)系。該研究匯總分析了38個(gè)隊(duì)列共20 322例既往缺血性卒中或TIA患者的個(gè)體化數(shù)據(jù)，經(jīng)過35 225患者-年隨訪（中位隨訪時(shí)間1．34年），研究者發(fā)現(xiàn)基線影像存在腦微出血與缺血性卒中和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加皆有關(guān)。顱內(nèi)出血的校正風(fēng)險(xiǎn)比隨著腦微出血負(fù)荷的增加而增加，但對(duì)于缺血性卒中，這種影響不明顯。當(dāng)微出血的數(shù)量≥5或≥10個(gè)時(shí)，其顱內(nèi)出血的校正風(fēng)險(xiǎn)比是缺血性卒中的近5倍，當(dāng)微出血數(shù)量≥20時(shí)近8倍。然而，不論腦微出血負(fù)荷或解剖分布如何，缺血性卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)都高于顱內(nèi)出血。所有這些關(guān)系皆獨(dú)立于腦微出血的解剖部位（腦葉vs混合vs深部）、抗栓治療（抗血小板或抗凝治療）、種族（白種人vs非白種人）、年齡（≥80歲vs＜80歲）及基線影像上存在白質(zhì)高信號(hào)或診斷為很可能（probable）的腦淀粉樣血管病。

該研究提供了新的且與臨床密切相關(guān)的信息，即近期缺血性卒中或TIA患者的缺血性卒中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高于顱內(nèi)出血，而與微出血的存在、負(fù)荷或模式（解剖分布）無關(guān)，并且獨(dú)立于二級(jí)預(yù)防治療措施如抗血小板或口服抗凝劑。值得注意的是，該個(gè)體化-患者-數(shù)據(jù)（individualpatient-data）的Meta分析與以前的Meta分析結(jié)果相矛盾，以前的Meta分析未發(fā)現(xiàn)口服抗凝劑治療的缺血性卒中患者中腦微出血的存在或負(fù)荷與缺血性卒中復(fù)發(fā)存在任何關(guān)聯(lián)。

總之，盡管存在一定的設(shè)計(jì)缺陷，該大型匯總分析的重要發(fā)現(xiàn)為：在既往缺血性卒中或TIA病史患者中，缺血性卒中復(fù)發(fā)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)始終高于顱內(nèi)出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，即使存在腦微出血高負(fù)荷（≥20個(gè)）的情況下也是如此。這些發(fā)現(xiàn)提示腦微出血的存在、負(fù)荷和影像學(xué)分布模式并不影響卒中二級(jí)預(yù)防的抗栓治療選擇。

文獻(xiàn)出處：

1.TSI VG OU LIS G，K ATSA NOS AH.Can cerebral microbleeds predict stroke recurrence?[J].Lancet Neurol，2019，18（7）：619-620.

2.WILSON D，AMBLER G，LEE K J，et al.Cerebral microbleeds and stroke risk after ischaemic stroke or transient ischaemic attack：a pooled analysis of individual patient data from cohort studies[J].Lancet Neurol，2019，18（7）：653-665.