急性缺血性卒中血管再通治療的預后預測模型

聶志余

卒中是嚴重危害人類健康的疾病之一，在我國已超過心血管疾病和惡性腫瘤成為第一位死亡病因。循證醫(yī)學表明，急性缺血性卒中最有效的治療是在發(fā)病后的早期進行血管再通治療，以挽救缺血半暗帶，恢復神經(jīng)功能。目前血管再通的方法主要有rt-PA靜脈溶栓、動脈溶栓、機械取栓及顱內動脈支架治療等。血管再通治療有其局限性，除了要求在發(fā)病后有效的時間窗內進行，還可能存在開通后血管再閉塞、出血轉化甚至死亡等并發(fā)癥。因此，若能在血管再通治療前有效預測可能的預后和并發(fā)癥，對選擇適合的血管再通方法至關重要，可直接影響治療決策的制訂，并可為患者減輕痛苦、改善預后、節(jié)省醫(yī)療費用。為此，近年來國外相繼研發(fā)出多種用于預測血管再通治療預后及風險的預測模型，并在國內外進行了大量的研究驗證，現(xiàn)回顧總結分析以為臨床應用提供參考。

1 急性缺血性卒中早期血管再通治療預后的評判標準

目前還沒有關于急性缺血性卒中早期血管再通治療預后的專門評判標準，預后的評判與非血管再通治療一樣，發(fā)表的研究中最多采用的是發(fā)病后90 d時患者mRS評分，少數(shù)使用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI），個別的研究將二者結合起來使用[1-2]。少數(shù)研究采用出院時這一時點的mRS評分來評估患者的預后[3]。通常將mRS評分0～2分、BI≥90分作為預后良好的評判標準，mRS評分3～6分、BI＜90分，或接受靜脈溶栓后mRS評分5～6分為預后不良的評判標準[2，4]。

2 急性缺血性卒中出血轉化的評判標準

急性缺血性卒中超早期血管再通治療最嚴重的并發(fā)癥是出血轉化（hemorrhagic transformation，HT）。HT可以發(fā)生在溶栓或機械血管再通治療的當時，也可在治療后一段時間[5-6]。臨床癥狀出現(xiàn)惡化應立即復查腦CT，單純的臨床癥狀惡化并不能診斷為HT，必須結合腦CT出血病灶才能診斷，這屬于癥狀性顱內出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）；臨床癥狀無變化也可能出現(xiàn)了出血轉化，屬無癥狀性顱內出血。比較經(jīng)典的分類是根據(jù)影像學表現(xiàn)中有無血腫占位效應，將出血轉化分為腦血腫形成（parenchymal hematoma，PH）和出血性梗死（hemorrhage infarction，HI）[5]。實際上癥狀性顱內出血轉化才是臨床研究的重點，目前癥狀性顱內出血轉化有三個評判標準：一是歐洲急性卒中協(xié)作研究-Ⅱ（European Cooperative Acute Stroke Study-Ⅱ，ECASS-Ⅱ）標準，定義為血管再通治療后7 d內相對基線或最低NIHSS評分增加≥4分，CT顯示腦出血，這是應用最多也是最實用的評判標準[5]；二是靜脈溶栓實施安全監(jiān)測研究（Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study，SITS-MOST）標準，定義為血管再通治療后22～36 h內相對基線NIHSS評分增加≥4分，CT/MRI顯示有占位效應的血腫[6]；三是美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）卒中靜脈溶栓研究標準，定義為血管再通治療后36 h內出現(xiàn)任何臨床惡化的表現(xiàn)，同時CT顯示腦出血[7]。

3 急性缺血性卒中靜脈溶栓預后預測評分的應用

自1995年NINDS試驗證實了急性腦梗死發(fā)病后3 h內靜脈溶栓治療是安全有效的以來，開啟了急性腦梗死靜脈溶栓治療的新時代[7]。2008年ECASS-Ⅲ試驗表明急性腦梗死發(fā)病后3～4.5 h靜脈使用rt-PA溶栓治療仍然安全有效，把治療時間窗擴大到發(fā)病后的4.5 h，并促進了多國腦梗死急性期管理指南進行更新，腦梗死急性期溶栓治療的比例也大幅度增加[8]。然而，靜脈溶栓的有效率并不高，約為33%，于是學者們探討影響靜脈溶栓治療不良預后的相關因素，以期篩選出適合溶栓的患者[9]。2010年以來，先后研發(fā)出洛桑急性卒中登記分析（acute stroke registry and analysis of Lausanne，ASTRAL）評分、SEDAN（sugar，early infarct signs，dense artery，age and NIHSS）評分、DRAGON（dense artery，mRS，age，glucose，onset to treatment time and NIHSS）評分、缺血性卒中風險預測評分（ischemic stroke predictive risk score，iScore）和卒中溶栓多模式結局評分（multimodal outcome score for stroke thrombolysis，MOST）等10余個預測靜脈溶栓預后的評分（詳見本期專題綜述）[10-14]。這些預測評分所選的預測因子不盡相同，但主要因子包括基線NIHSS評分、年齡、發(fā)病到接受治療時間、基礎血糖水平、CT早期梗死征象。有的模型比較全面，預測因子包括了性別、基線血壓水平、院前生活狀態(tài)、基礎心臟疾病（心房顫動、充血性心力衰竭）和并發(fā)癥（如癌癥、腎功能衰竭）等相關指標；少數(shù)模型納入種族、體重、血小板計數(shù)、溶栓前抗血小板聚集藥物服用情況、腦白質疏松等指標。預測模型中包含的預測因子少可能影響預測的準確性，如果納入的預測因子多則使預測變得煩瑣實用性差，并且相同的預測因子在不同的患者其權重可能也不一樣，使得預后預測模型預測出血轉化和預后的準確性大打折扣。因此，在急性缺血性卒中溶栓治療的真實世界中，采用預測模型來選擇溶栓患者的還很少，主要是用于臨床研究，預測模型的應用也未寫入美國及中國等國家的急性缺血性卒中的診療指南。大多數(shù)醫(yī)師都是根據(jù)指南的溶栓適應證和禁忌證來選擇哪些患者采取溶栓治療，因此急性缺血性卒中溶栓預后預測模型的實際應用還需要進一步多中心大樣本研究或是真實世界研究。

Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）是用于評價急性缺血性卒中患者大腦中動脈供血區(qū)早期缺血性改變的簡單、可靠的方法，預測溶栓或血管內開通治療后出血轉化和遠期預后比較準確，近年來越來越受到重視[15]。有些單位已采用人工智能在腦CT掃描后自動評估ASPECTS評分，其優(yōu)點是快速、準確，減少了人為主觀因素的影響，用于對溶栓或血管內開通治療病例進行早期篩選，但仍處于臨床研究階段。ASPECTS評分＜6分提示預后不良，溶栓或血管內治療后出現(xiàn)sICH可能性大，該評分對靜脈溶栓及機械取栓患者預后及出血轉化的評估具有更高的敏感度和特異性[16-18]。2008年有學者又研發(fā)出專門針對后循環(huán)的ASPECTS評分（posterior circulation ASPECTS，pc-ASPECTS）[19]。研究顯示pc-ASPECTS評分能有效預測急性基底動脈梗死患者的功能結局及死亡概率，但其在臨床應用的研究報道很少[20]。

4 急性缺血性卒中血管內治療預后預測評分的應用

急性缺血性卒中急診取栓或支架置入治療的預后預測研究起步相對較晚，預測模型也較少。最早出現(xiàn)的用于急性缺血性卒中血管內治療預后預測模型是2009年研發(fā)的休斯敦動脈內血管再通治療（Houston intra-arterial recanalization therapy，HIAT）評分，HIAT評分涉及的預測因子只有年齡、NIHSS評分和血糖水平3項，總分為3分，HIAT評分越高接受血管內治療后其出院時預后越差[3]。2013年在該評分的基礎上加入了ASPECTS評分，稱為HIAT2評分，改進后的HIAT2評分大大提高了預后預測的準確性[21]。2010年發(fā)表的血管事件總體健康風險（totaled health risks in vascular events，THRIVE）評分最初用于靜脈溶栓患者的預后預測，后來研究發(fā)現(xiàn)該模型也可用于急性缺血性卒中血管內治療出血轉化和預后的預測[22]。斯坦福年齡和DWI（Stanford age and DWI，SAD）評分是2015年提出來的，只選入年齡和DWI的梗死病灶體積兩個預測因子，研究表明該評分對接受血管內治療患者出院時預后具有預測價值，但鮮見后來有應用的報道[23]。匹茲堡血管內治療反應（Pittsburgh response to endovascular therapy，PRE）評分也是近年研發(fā)出的用于急性前循環(huán)閉塞血管內開通治療患者預后的預測模型，該模型包括了年齡、NIHSS評分和ASPECTS評分3項重要內容，PRE評分=年齡（年）+2×NIHSS評分-10×ASPECTS評分，同時研究者還對PRE評分與SPAN（stroke prognostication using age and NIHSS）、THRIVE、HIAT2和iScore多種預后評分進行比較，結果認為PRE評分最優(yōu)[24]。最近一項研究表明，在HIAT2、THRIVE和PRE評分對急性前循環(huán)大血管閉塞所致腦梗死患者血管內開通治療預后預測模型的基礎上，增加了腦血管側支循環(huán)分級這一影響因子，結果表明與未增加側支循環(huán)分級的預測模型相比，增加側支循環(huán)分級的預測模型明顯提高了預后預測的準確性[25]。

綜上所述，無論是急性缺血性卒中靜脈溶栓還是血管內開通治療，其預后預測模型都有其自身的局限性，正因如此這些預后預測模型未能被廣泛使用。影像學指標可能對預后預測更為重要，特別是在ASPECTS評分的基礎上增加腦血管造影如CTA/MRA和側支循環(huán)分級這兩個因子，利用人工智能在急診做腦CT/MRI的同時自動計算得分預測急性缺血性卒中患者預后、指導篩選適合血管再通治療的患者可能是未來發(fā)展的方向。