頸動(dòng)脈術(shù)后急性腦微栓子高危患者識(shí)別工具
——Pocock心血管評(píng)分

Stroke ＆ Vascular Neurology（SVN）2018年發(fā)表文章“Registry report on prediction by Pocock cardiovascular score of cerebral microemboli acutely following carotid endarterectomy”，由來(lái)自英國(guó)諾丁漢大學(xué)醫(yī)院、英國(guó)考文垂和沃里克大學(xué)醫(yī)院國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系信托基金的Mahmud Saedon執(zhí)筆，美國(guó)耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院 Donald R J Singer教授及其團(tuán)隊(duì)成員共同參與完成[1]。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）后腦微栓子可能導(dǎo)致缺血性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。但尚未有研究探討頸動(dòng)脈術(shù)后傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素和急性腦微栓子之間的關(guān)系。當(dāng)前此研究探討了Pocock心血管危險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)CEA術(shù)后急性腦微栓子出現(xiàn)的情況。

該研究入組了2002年1月-2012年12月在英國(guó)考文垂和沃里克大學(xué)醫(yī)院國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系信托基金區(qū)域血管中心進(jìn)行頸動(dòng)脈手術(shù)登記的670例患者，入組標(biāo)準(zhǔn)為頸動(dòng)脈彩超提示頸動(dòng)脈存在≥50%狹窄并行CEA的患者。所有患者術(shù)后行TCD檢查，同時(shí)對(duì)患者術(shù)前基礎(chǔ)心血管危險(xiǎn)因素情況進(jìn)行Pocock心血管危險(xiǎn)評(píng)分（http：//www.riskscore.org.uk/）評(píng)估。術(shù)后通過(guò)TCD發(fā)現(xiàn)355例（53%）患者存在術(shù)后急性腦微栓子，其中86例（13%）存在持續(xù)的高頻腦微栓子（微栓子信號(hào)數(shù)量＞50/h）。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)高Pocock評(píng)分（5年心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)≥2.3%）與CEA后腦微栓子顯著相關(guān)（P=0.039）。通過(guò)受試者工作特征曲線分析發(fā)現(xiàn)Pocock評(píng)分可預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈術(shù)后急性腦微栓子（曲線下面積0.546，95%CI0.502～0.590，P=0.03），但不能預(yù)測(cè)高頻腦微栓子，同時(shí)以5年心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)2.3%（Pocock評(píng)分值為40分）作為界值，對(duì)頸動(dòng)脈術(shù)后急性腦微栓子預(yù)測(cè)的敏感度為74%，特異度為32%。

1 Pocock心血管危險(xiǎn)評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值

Pocock心血管危險(xiǎn)評(píng)分最初是由倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院的Pocock教授提出[2]。通過(guò)對(duì)來(lái)自8項(xiàng)抗高血壓治療的隨機(jī)對(duì)照研究的47 088例患者的11個(gè)心血管危險(xiǎn)因素（包括年齡、性別、收縮壓、血清TC、身高、血清Cr、吸煙、糖尿病、左室肥大、卒中病史和心肌梗死病史）進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估其對(duì)5年心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該評(píng)分值為10、20、30、40、50和60分時(shí)，對(duì)應(yīng)的5年心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為0.1%、0.3%、0.8%、2.3%、6.1%和15.6%。Pocock評(píng)分根據(jù)對(duì)預(yù)后的不同影響程度對(duì)各個(gè)危險(xiǎn)因素的不同等級(jí)賦予不同的分值，因此該評(píng)分是評(píng)估心血管疾?。òㄗ渲泻凸跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病）風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)客觀的、個(gè)體化的評(píng)分工具。

2 預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈術(shù)后腦微栓子的重要性

CEA和頸動(dòng)脈支架術(shù)（carotid artery stenting，CAS）是癥狀性頸動(dòng)脈狹窄除內(nèi)科藥物治療外的主要治療手段。CEA或CAS術(shù)后易出現(xiàn)微栓子進(jìn)入腦組織[3]。TCD檢測(cè)到的腦微栓子信號(hào)與術(shù)后發(fā)生卒中或TIA風(fēng)險(xiǎn)增加及短期認(rèn)知功能下降密切相關(guān)[4-5]。發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈術(shù)后腦微栓子并予強(qiáng)化抗血小板治療或可降低術(shù)后卒中或TIA風(fēng)險(xiǎn)[6]。TCD腦微栓子監(jiān)測(cè)能有效檢測(cè)腦微栓子信號(hào)，但TCD微栓子監(jiān)測(cè)在臨床上尚未完全普及。因此，發(fā)現(xiàn)新的有效的預(yù)測(cè)手段至關(guān)重要。

3 Pocock心血管危險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈術(shù)后腦微栓子的可行性

目前尚無(wú)與頸動(dòng)脈術(shù)后腦微栓子相關(guān)的已建立的心血管危險(xiǎn)評(píng)分。本文通過(guò)與TCD微栓子監(jiān)測(cè)比較，發(fā)現(xiàn)Pocock心血管危險(xiǎn)評(píng)分可預(yù)測(cè)CEA術(shù)后急性腦微栓子存在。Pocock評(píng)分值為40分，對(duì)應(yīng)5年心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)2.3%為界值，對(duì)預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈術(shù)后急性腦微栓子具有較高的敏感度，盡管特異度不高，但該界值可用于指導(dǎo)非常規(guī)進(jìn)行的TCD微栓子監(jiān)測(cè)，或用于確定需要強(qiáng)化心血管危險(xiǎn)因素控制的患者。該研究團(tuán)隊(duì)同時(shí)發(fā)現(xiàn)，ABCD2評(píng)分并不能預(yù)測(cè)超急性癥狀性嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者的腦微栓子存在[7]。因此，Pocock評(píng)分仍是目前發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的頸動(dòng)脈術(shù)后腦微栓子預(yù)測(cè)指標(biāo)。

總之，基于基礎(chǔ)心血管危險(xiǎn)因素的Pocock心血管危險(xiǎn)評(píng)分能預(yù)測(cè)急性頸動(dòng)脈術(shù)后腦微栓子存在。Pocock心血管危險(xiǎn)評(píng)分有望成為識(shí)別頸動(dòng)脈術(shù)后發(fā)生急性腦微栓子高?；颊叩囊粋€(gè)臨床工具。然而，該研究?jī)H為單中心研究，且缺乏根據(jù)Pocock心血管危險(xiǎn)評(píng)分指導(dǎo)治療的長(zhǎng)期隨訪資料。未來(lái)尚需要大型多中心且進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證Pocock心血管危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)頸動(dòng)脈術(shù)后（包括CEA與CAS）發(fā)生急性腦微栓子的預(yù)測(cè)價(jià)值及臨床指導(dǎo)意義。

【解讀專(zhuān)家】巫嘉陵 wywjl2009@hotmail.com

主任醫(yī)師，美國(guó)埃默里大學(xué)神經(jīng)病學(xué)博士后，博士研究生導(dǎo)師，天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科A13、A14病區(qū)兼康復(fù)醫(yī)學(xué)科科主任，天津市神經(jīng)外科研究所副所長(zhǎng)。首批“天津市津門(mén)醫(yī)學(xué)英才”，天津市“131”工程第一層次人選。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)、物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)青年委員，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)青年理事會(huì)常務(wù)理事，天津市康復(fù)質(zhì)控中心主任，天津市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員。從事神經(jīng)內(nèi)科臨床、科研和教學(xué)工作多年，對(duì)缺血預(yù)適應(yīng)和血管神經(jīng)單元保護(hù)有深入研究。牽頭撰寫(xiě)《中國(guó)腦梗死急性期康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)》。發(fā)表SCI論文10余篇。主持國(guó)家自然基金和省部級(jí)課題多項(xiàng)。