西安地區(qū)伴心房顫動老年急性缺血性卒中患者臨床特征及1年預后分析

劉仲仲，藺雪梅，段康麗，逯青麗，曹歡，王靜，王芳，史亞玲，王清，吳松笛

卒中已成為導致患者殘疾和死亡的主要原因之一，給社會及家庭帶來了沉重的負擔[1]。心房顫動是一種常見的心律失常，常引起心功能不全，導致嚴重的心源性卒中等血栓栓塞事件。心房顫動的發(fā)病率隨著年齡的升高而增加，65歲以上人群患病率接近6%，80歲以上老年人心房顫動患病率約10%[2]。隨著人口的老齡化，老年心房顫動患者明顯增多，預計到2050年，全亞洲將有7200萬心房顫動患者，其中約有290萬人患有心房顫動相關的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）[3]。相關研究表明，心房顫動是AIS的獨立危險因素，可使AIS的發(fā)生風險增加5～6倍[4-5]。與不伴心房顫動AIS患者相比，伴心房顫動AIS患者具有更高的復發(fā)率、死亡率和致殘率[6-8]。因此，心房顫動相關的卒中帶來較嚴重疾病負擔，已成為主要的社會公共衛(wèi)生問題。

本研究通過收集伴心房顫動老年AIS患者的臨床資料，并進行1年期的隨訪。分析西安地區(qū)伴心房顫動老年AIS患者的臨床特征及1年預后，為伴心房顫動老年AIS患者的有效防治提供一定的參考依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)性入組2015年1-12月西安地區(qū)4所三級甲等醫(yī)院（西安市第一醫(yī)院、西安市中心醫(yī)院、西安市第九醫(yī)院和西安市中醫(yī)醫(yī)院）住院的老年AIS患者。納入標準：①臨床診斷為AIS的患者，符合世界衛(wèi)生組織診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實[9]；②年齡≥65歲的患者；③發(fā)病至入組時間≤7 d；④同意參與本研究并簽署知情同意書的患者。排除標準：①非AIS患者（包括腦出血和蛛網膜下腔出血）及非腦血管病患者，如原發(fā)腦腫瘤、腦轉移瘤、硬膜下出血、腦外傷等；②拒絕參與本研究及失訪者。將最終納入研究的老年AIS患者分為伴心房顫動組和不伴心房顫動組，本研究人群篩選流程見圖1。

圖1 研究人群篩選流程

1.2 方法 通過西安卒中數據庫平臺，收集西安地區(qū)四所三級甲等醫(yī)院的老年AIS患者相關信息，包括患者入院時的基本情況、既往史、入院評估、實驗室檢查等基線資料（具體指標詳見表1）[10]。其中相關危險因素及既往史的定義和標準同中國人顱內動脈粥樣硬化（Chinese IntraCranial AtheroSclerosis，CICAS）研究[11]。BMI＜25 kg/m2為正常，≥25 kg/m2且＜30 kg/m2為超重，≥30 kg/m2為肥胖。出院NIHSS評分＜4分為輕度，≥4且＜14分為中度，≥14分為重度。

納入人群中符合以下條件之一者即診斷伴心房顫動：①既往診斷為心房顫動伴至少有1張心電圖（electrocardiogram，ECG）證實心房顫動心律，或已經開始服用相關藥物；②首次ECG或者住院期間復查ECG示心房顫動心律，并確診[12]。

1.3 隨訪 以研究對象確診時間作為起點，對患者進行1、3、6個月及1年的隨訪，時間誤差不超過7 d。采取電話或當面問詢的形式對患者基本情況、是否死亡、是否復發(fā)及是否預后不良進行隨訪。本研究觀察的終點事件為研究對象在1年隨訪時出現不良結局事件（卒中復發(fā)、死亡及預后不良）。對于拒絕繼續(xù)參加登記的患者或者5個工作日期間每天3次電話聯(lián)系仍不能隨訪到的患者視為失訪。

卒中復發(fā)定義為隨訪中再次出現新發(fā)的急性卒中事件（包括腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等）[13]。死亡定義為全因死亡。預后不良定義為1年隨訪時mRS評分＞2分。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究應用EmpowerStats與R軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布的變量，以表示，非正態(tài)分布的變量以中位數表示。計數資料以頻數（%）表示。定量資料滿足正態(tài)分布并且方差齊時的兩組組間比較采用t檢驗；不同時滿足正態(tài)分布并且方差齊時采用Mann Whitney檢驗。分類變量的組間比較采用χ2檢驗，理論頻數＜10時采用Fisher確切概率法。采用Kaplan-meier法進行生存分析。多因素Logistic回歸分析伴心房顫動老年AIS患者缺血性卒中后1年的預后。校正變量的篩選根據臨床意義或者對OR的影響是否超過10%來確定。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 本研究收集各中心共3117例連續(xù)住院的卒中患者，排除失訪、非AIS患者、年齡＜65歲患者，最終納入年齡≥65歲的老年AIS患者共計1239例，伴有心房顫動者133例（10.7%）。其中男性687例（55.4%），平均年齡（74.1±6.2）歲；女性552例（44.6%），平均年齡（74.7±6.3）歲。

2.2 老年急性缺血性卒中患者臨床特征分析相比不伴心房顫動組，伴心房顫動組患者的年齡較高、神經功能損害更嚴重、生活自理能力較差、合并肺炎比例較高、入院48 h不能行走比例較高、空腹血糖水平較高、LDL-C水平較低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組間在性別、文化程度、吸煙、飲酒、BMI、既往卒中、高血壓、糖尿病、TC、TG、HDL-C、ALP、BUN、Cr、UA和WBC的指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.3 伴心房顫動老年急性缺血性卒中患者1年預后分析 與不伴心房顫動組相比，伴心房顫動組患者1年卒中復發(fā)率高（15.8%vs5.9%，P=0.020）、死亡率高（32.3%vs9.2%，P＜0.001）、預后不良率高（51.9%vs25.9%，P＜0.001）。在未校正相關混雜因素的情況下，單因素Logistic回歸分析發(fā)現，伴心房顫動組患者1年卒中復發(fā)、死亡和預后不良風險均顯著升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

校正相關混雜因素后，多因素Logistic回歸分析發(fā)現，伴心房顫動組患者1年死亡風險比不伴心房顫動組升高1.45倍（表2），兩組患者1年卒中復發(fā)風險和預后不良風險差異無統(tǒng)計學意義。進一步利用Kaplan-meier生存分析發(fā)現，伴心房顫動組患者的1年累計生存率明顯較低（67.8%vs90.8%，P=0.011）（圖2）。

3 討論

既往國內關于區(qū)域性伴心房顫動老年AIS患者的臨床特征和1年預后結局的相關研究較少，本研究在西安卒中數據庫平臺上對此進行了初步研究。

與既往研究相比，本研究中伴心房顫動的老年AIS患者比例為10.7%，低于Yuguang Zhao等[14]收集的佳木斯地區(qū)1070例年齡≥75歲的老年AIS患者的研究結果（16.1%）；也低于Lin S等[15]收集四川成都地區(qū)2683例缺血性卒中患者中伴心房顫動者的比例（13.6%）；與中國國家卒中登記中收集的全國13 616例AIS患者中伴心房顫動者的比例接近（12%）[8]；高于趙文娟等[16]納入的天津地區(qū)6695例AIS患者中伴心房顫動的比例（8.7%）。這一結果提示，伴心房顫動AIS患者比例在國內不同區(qū)域、不同年齡段研究中均不相同，除去研究設計的影響，可能還與不同區(qū)域的地理環(huán)境、經濟發(fā)展水平及生活習慣等諸多因素有關。

本研究顯示，伴心房顫動AIS患者發(fā)病年齡明顯較大、入院時病情更重及具有更嚴重的神經功能缺損，以上發(fā)現與既往研究報道結果疾病一致[15，17-19]。本研究納入的“入院48 h不能行走”這一因素在既往卒中預后研究中多未被納入，故相關報道不多。研究顯示伴心房顫動老年AIS患者入院48 h不能行走比例明顯增高，與其病情更重有關，而老年AIS患者不能早期行走又易發(fā)生下肢深靜脈血栓、褥瘡、卒中后情感障礙等并發(fā)癥，加重疾病預后不良。相比不伴心房顫動組，伴心房顫動組患者中空腹血糖水平較高、LDL-C水平較低。既往Latini R等[20]發(fā)現基線空腹血糖每升高1 mmol/L，心房顫動的發(fā)生率升高33%；Lopez FL等[21]研究發(fā)現LDL-C水平與心房顫動的發(fā)生成負相關。這些研究和本次研究結果提示心房顫動與空腹血糖和LDL-C可能存在一定的關系，需要臨床醫(yī)師予以關注。

表1 老年急性缺血性卒中患者臨床特征分析

既往研究發(fā)現，伴心房顫動的卒中與較高的死亡率有關，1年隨訪死亡率為17%～34.6%[8，14-15]。本次研究發(fā)現，與不伴心房顫動組相比，西安地區(qū)伴心房顫動老年AIS患者1年死亡率升高約3.5倍（32.3%vs9.2%，P＜0.001），這一結果與Yuguang Zhao等報道的伴心房顫動老年AIS患者1年死亡率（29.6%vs17.8%，P=0.001）、Lin S等關于伴心房顫動AIS患者1年死亡率（29.1%vs11.6%，P=0.001）及中國國家卒中登記相關研究中發(fā)現伴心房顫動缺血性卒中1年的死亡率相當（33.5%vs9.7%，P＜0.01）[8，14-15]。綜合這些研究結果可發(fā)現，國內伴心房顫動AIS患者1年死亡率較高，需著重引起關注與重視。

表2 伴心房顫動老年急性缺血性卒中患者1年預后的Logistic回歸分析

圖2 伴心房顫動和不伴心房顫動老年AIS患者1年生存曲線

本次研究進一步校正相關混雜因素后，多因素Logistic回歸分析顯示：與不伴心房顫動組相比，西安地區(qū)伴心房顫動老年AIS患者發(fā)病后1年死亡風險升高1.45倍；Kaplan-meier生存分析也顯示，伴心房顫動老年AIS患者的1年累計生存率明顯較低。這一結果與Lin S和Kuo-Liong Chien等的研究結果一致，顯示心房顫動是老年AIS患者1年死亡的獨立危險因素[15，22]。心房顫動導致AIS患者發(fā)病后1年死亡風險升高與伴心房顫動AIS患者發(fā)病后就具有較嚴重的神經功能缺損及并發(fā)癥等因素相關[8，23]。本次研究顯示出西安地區(qū)伴心房顫動老年AIS患者發(fā)病后就具有以上臨床特征（包括發(fā)病年齡更大、合并肺炎和入院48 h不能行走的患者較多、NIHSS和mRS評分均較高等）。這一研究結果提示對于臨床醫(yī)師，除了重視伴心房顫動老年AIS患者急性期的規(guī)范治療，要切實降低其卒中后死亡率，更為重要的應該是對老年心房顫動患者進行卒中的一級預防。如開展通俗易懂的心房顫動科普教育、提高（區(qū)域內）老年人心房顫動的早期檢出率、開設心房顫動門診、規(guī)范評估心房顫動患者的卒中風險及出血風險、對卒中高風險老年心房顫動患者提供相對個體化且依從性好的抗凝策略（如定期國際標準化凝血比率監(jiān)測或者選擇新型口服抗凝藥物）等。做好老年心房顫動患者卒中的一級預防，減少心房顫動相關卒中的發(fā)生，是降低伴心房顫動老年AIS患者卒中后死亡率的關鍵。

與既往報道伴心房顫動卒中患者卒中復發(fā)和預后不良的風險較高的研究結果不同，本研究通過校正相關混雜因素后發(fā)現，西安地區(qū)伴心房顫動老年AIS患者的1年卒中復發(fā)風險和預后不良風險均無統(tǒng)計學差異[24-26]。除不同的區(qū)域及不同研究設計外，可能與本次研究納入的患者均來自三級甲等醫(yī)院，對心房顫動相關卒中復發(fā)的二級預防相對更為規(guī)范，特別是完成規(guī)律隨訪的患者可能更為規(guī)范的使用預防藥物有關。提示區(qū)域卒中登記研究對于急性卒中診療質量的改進與規(guī)范具有積極意義。

本研究首次就西安地區(qū)伴心房顫動老年AIS患者的臨床特征及1年預后進行了較大樣本的臨床觀察性研究。結果顯示了區(qū)域性特點包括：西安地區(qū)伴心房顫動老年AIS患者年齡更大、卒中所致神經功能缺損更重、合并肺炎和入院48 h不能行走的患者比例較高；其1年死亡風險顯著升高。本研究也存在一定的局限性，未納入藥物干預及患者影像等因素，還需進行深入的分析研究。

【點睛】探討西安地區(qū)伴心房顫動老年急性缺血性卒中患者臨床特征及1年預后，結果顯示區(qū)域性特點及不良結局，重視該人群缺血性卒中的一級預防至關重要。