急性缺血性卒中血管再通治療不良預后的預測研究進展

鄭國將，卓子良，聶志余

卒中是威脅人類生命健康的主要疾病之一，而急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）作為卒中的主要形式，依然是現今預防、治療的重點[1-3]。AIS治療的關鍵在于早期血管再通，恢復缺血區域的血流灌注，挽救缺血半暗帶。目前，已證實有效的血管再通方法主要有靜脈注射rt-PA溶栓及以機械取栓、顱內動脈支架置入為代表的血管內治療。但其治療效果及風險難以早期預測。為了能早期迅速、準確地預測血管再通后的效果及風險，近年來諸多學者相繼研發出多種用于預測血管再通預后及風險的預測模型，并在國內外進行了大量的研究驗證。本文對近年一些相關研究進展進行回顧與總結，以期對臨床工作提供一定的幫助。

1 急性缺血性卒中血管再通治療預后及出血轉化評判標準

目前對于AIS早期血管再通治療預后的評判標準尚未統一。既往研究多以90 d時患者mRS評分和Barthel指數（Barthel index，BI）作為評定卒中患者結局的標準[4-5]。mRS評分0～1分、BI≥95分或mRS評分0～2分、BI≥90分作為預后良好的評判標準[5]；90 d時患者mRS評分2～6分、BI＜95分或mRS評分3～6分、BI＜90分或接受靜脈溶栓后mRS評分5～6分為預后不良的評判標準[5-8]。

靜脈溶栓最嚴重的并發癥為溶栓后出血轉化（hemorrhagic transformation，HT）。HT是指在AIS患者發病后一段時間內出現的出血性卒中[9-11]。HT根據影像學表現中有無血腫占位效應，可將其分為腦血腫形成和出血性梗死[10]；又可根據有無臨床癥狀惡化分為癥狀性顱內出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）和無癥狀性顱內出血。目前常用的sICH定義包括以下3種標準：美國國立神經疾病與卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）卒中靜脈溶栓研究標準、歐洲急性卒中協作研究Ⅱ（European Cooperative Acute Stroke Study Ⅱ，ECASS Ⅱ）標準和靜脈溶栓安全實施監測研究（Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study，SITS-MOST）標準[9-11]。sICH在各標準的具體定義為：①NINDS標準：血管再通治療后36 h內出現任何臨床惡化的表現，同時CT顯示腦出血；②ECASS-Ⅱ標準：血管再通治療后7 d內相對基線或最低NIHSS評分增加≥4分，CT顯示腦出血；③SITS-MOST標準：血管再通治療后22～36 h內相對基線NIHSS評分增加≥4分，CT/MRI顯示有占位效應的血腫[9-11]。

2 急性缺血性卒中靜脈溶栓預后預測評分

2.1 NIHSS評分 NIHSS評分于1989年問世，該評分早期主要用于評估卒中的嚴重程度，后續研究證實NIHSS評分與AIS的預后及血管再通治療后sICH具有一定的相關性[12-13]。人們在NIHSS評分的基礎上進行了拓展，使其對新型治療方式預后預測更加準確，如2013年Junya Aoki等[14]基于NIHSS評分結合發病至開始治療時間（onset-to-treatment time，OTT）評價了該改良評分與預后的相關性，通過對日本10個卒中中心的rt-PA溶栓患者的數據分析得出該評分的計算公式：NIHSS-time score=初始NIHSS評分×OTT（h），當分值≤20分時提示預后良好，≥40分時提示預后不良。此外，Kenichi Todo等[15]也對該評分在血管內治療的患者人群中進行了預后驗證，證實NIHSStime score預測血管內治療患者的預后準確性良好（OR0.372，95%CI0.175～0.789）。

2.2 ASPECTS和pc-ASPECTS評分 Alberta卒中項目早期CT評分（Alber ta stroke program early CT score，ASPECTS）模型于2000年問世，是基于Alberta卒中項目研發的一種以NCCT為基礎的AIS早期CT評分，評價AIS患者大腦中動脈供血區早期缺血性改變，是一種簡單、可靠、系統化的方法，主要用于預測溶栓效果和遠期預后，進而對溶栓病例進行早期選擇[16]。ASPECTS評分是一種半定量的預后評價指標，通過評估AIS早期缺血改變預測患者臨床結局，效果等同于臨床使用的NIHSS評分。早期研究發現ASPECTS評分與預后呈負相關，并在后來的相關研究中得到證實，ASPECTS評分＜6分提示預后不良及溶栓后發生sICH可能性大[17]。對于接受rt-PA治療的患者，ASPECTS評分分值較高時更有可能獲得良好的預后。后續相關研究證明該評分在CTP和多模式MRI的DWI、PWI中也適用，且對靜脈溶栓及機械取栓患者預后及出血轉化的評估具有更高的敏感度和特異性[18-20]。

后來，研究者們又研發出專門針對后循環的ASPECTS評分（posterior circulation ASPECTS，pc-ASPECTS）[21]。pc-ASPECTS評分對雙側小腦半球、雙側丘腦、雙側枕葉各賦予1分，腦橋、中腦各賦予2分。Volker Puetz等[22]證實，基于CTP的pc-ASPECTS評分更有益于探查后循環缺血組織，以預測急性基底動脈梗死患者的功能結局及死亡概率。此外，文獻報道基于多模MRI影像的該評分能更加有效地評估椎基底動脈系統梗死患者血管再通治療（靜脈溶栓或血管內治療）后的結局，是獨立預測因子[23-24]。

2.3 HAT評分 溶栓后出血（hemorrhage after thrombolysis，HAT）評分是2008年由哈佛醫學院學者M.Lou等[25]提出，總分5分，納入變量包括糖尿病史/基礎血糖超過11.1 mmol/L、治療期NIHSS評分及發病后首次頭顱NCCT大腦中動脈供血區低密度面積，該評分只用于前循環，結果顯示HAT評分得分越高，sICH發生率越高，HAT得分為0、1、2、3和＞3分的患者，其sICH的發生率分別為2%、5%、10%、15%和44%；同時研究表明，該評分對90 d預后也有很好的預測作用，其得分與90 d的不良結局風險呈正相關。

2.4 SEDAN評分 SEDAN（ugar，early infarct signs，dense artery，age and NIHSS）評分2012年由Daniel Strbian等[26]提出，用于評估溶栓后顱內出血風險，作者研發該評分是基于一項隊列研究，共納入974例患者，納入基礎血糖、CT早期梗死征象、年齡、NIHSS評分共4項內容，總分6分，研究發現SEDAN評分與AIS靜脈溶栓后sICH風險呈近似線性相關，受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積為0.77。值得一提的是，研究者納入了足夠數量的后循環梗死的患者顯示該評分對后循環梗死的預測仍有效。

2.5 ASTRAL評分 洛桑急性卒中登記分析（acute stroke registry and analysis of Lausanne，ASTRAL）評分是2012年由瑞士洛桑佛多斯大學醫學研究中心的學者提出，包括年齡、NIHSS評分、到院時間、視野缺損情況、急性期血糖和意識水平共6個評分項目，計算過程相對簡單，且不需頭顱影像學檢查結果，具有很強的實用性[27]。該模型最初主要用于未接受血管再通治療患者的預后評估預測，后續研究表明該模型對靜脈溶栓患者的預后預測也有效果。近年來國內外對該評分模型的研究較為熱門，多次驗證了該評分的準確性。

2.6 DRAGON評分 DRAGON（dense artery，mRS，age，glucose，onset to treatment t i me a nd NIHS S）評分2012年由芬蘭D.Strbian等[28]對1319例接受rt-PA靜脈溶栓治療的前循環梗死患者數據統計分析得出，涉及變量包括卒中前mRS評分、發病到接受治療時間、入院頭顱CT大腦中動脈高密度征及早期梗死征象、年齡、入院時血糖水平、發病時NIHSS評分，總分10分。該評分納入發病前的mRS評分，使預后評估效果更加準確，研究表明該評分與靜脈溶栓后90 d預后有高度相關性，其分值越高，預后越差。Guillaume Turc等[29]對DRAGON評分優化，加入DWI-ASPECTS，使該模型預測效果更加準確。

2.7 Stroke-TPI評分 卒中溶栓預測模型（stroke-thrombolytic predictive instrument，Stroke-TPI）為美國波士頓塔夫茨大學醫學院研究者基于NINDS 1-2、阿替普酶急性非介入溶栓治療缺血性卒中研究（Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke，ATLANTIS）A和ATLANTIS B、ECASS Ⅱ共5個研究研發的應用于AIS患者靜脈溶栓預后的預測模型。該模型包括預后良好預測模型和預后不良預測模型，模型涉及的變量主要包括靜脈溶栓治療、年齡、收縮壓、糖尿病、男性、NIHSS評分、既往卒中、發病時間窗、ASPECTS評分等。其中，預后良好預測模型內部驗證C值（等同于ROC曲線下面積）為0.79，預后不良預測模型C值為0.78（臨床模型）、0.79（臨床模型+ASPECT評分）[30-31]。該評分預測效能較高，但涉及變量多、計算公式非常復雜，需要使用專用的機器進行計算，無法在臨床上快速方便地使用。

2.8 MO S T 評分 卒中溶栓多模式結局（multimodal outcome scale for stroke thrombolysis，MOST）評分由西班牙學者研發，共納入177例大腦中動脈區域的急性缺血性非腔隙性卒中患者，總分為7分，研究顯示當MOST評分為0～2分時，3個月時良好預后的可能性是0.82；3～4分時，良好預后的可能性是0.51；5～7分時，良好預后的可能性是0.15。MOST評分以4分為界值時，預測靈敏度為77%，特異度為82.1%[32]。

2.9 SPAN-100評分 SPAN（stroke prognostication using age and NIHSS，SPAN）-100評分是2013年由加拿大多倫多大學學者研發，涉及變量少，僅有年齡與發病時NIHSS評分，使用快速簡便，但同時該評分涉及的變量過少，導致其臨床預測準確性較低[33]。

2.10 TURN評分 TURN評分[TURN評分=-4.65+（mRS評分×0.27）+（NIHSS評分×0.10）]是2015年由美國耶魯大學David Asuzu等[34]經過一系列研究分析制定，該評分最初用于AIS患者靜脈溶栓后sICH的風險預測。隨后Asuzu等[34-35]又用TURN評分預測靜脈溶栓治療的AIS患者90 d預后，發現盡管其計算簡單，但預測準確性與現有的其他多種評分（DRAGON、ASTRAL、HAT、SEDAN、SPAN-100評分）相比，在預測溶栓后sICH和90 d預后上優于其他評分，同時證實該評分可以預測腦水腫情況。

2.11 iScore評分 缺血性卒中風險預測評分（ischemic stroke predictive risk score，iScore）2011年由加拿大卒中網絡注冊數據分析得出，納入了年齡、性別、加拿大神經功能量表（Canadian neurological scale，CNS）評分、基線血糖、卒中亞型、院前生活狀態、基礎心臟疾病（心房顫動、充血性心力衰竭）和并發癥（如癌癥、腎功能衰竭）等相關指標，研究發現iScore評分對AIS患者靜脈溶栓預后預測效能良好[36-37]。但涉及的變量多、計算相對復雜，在臨床上難以快速方便地應用。

2.12 GRASPS模型 GRASPS模型由基線血糖水平（glucose at presentation）、種族（race）、年齡（age）、性別（sex）、基線收縮壓水平（systolic blood pressure at presentation）和基線NIHSS評分（severity of stroke at presentation）6項指標構成，是基于10 242例發病3 h內靜脈溶栓病例建立的sICH預測模型[38]。研發者同時對該評分進行了內、外部數據驗證，內部驗證的C值為0.71，而使用NINDS數據庫外部驗證的C值為0.67。該模型首次納入種族這一變量，證實種族差異為sICH的風險因素[38]。

2.13 SITS預測模型 SITS預測模型是基于SITS-MOST研發的，旨在預測sICH風險和選擇合適的靜脈溶栓病例的評估工具[39]。該模型涉及8項指標，包括基線NIHSS評分、血糖水平、收縮壓、年齡、體重、發病時間、溶栓前抗血小板聚集藥物服用情況和高血壓病史，對應的內部數據驗證C值為0.70。研究證實該模型對各種不同的sICH定義標準（NINDS、ECASS-Ⅱ和SITS-MOST標準）均有較好的適用性，并證實SITS模型的總評分為7分時，對應的sICH風險將升高2倍，該評分將7分作為sICH風險評估的界值[39]。

2.14 MSS預測模型 多中心卒中調查（multicenter stroke survey，MSS）預測模型2008年由Brett Cucchiara等[40]基于綜合多中心的卒中調查結果提出，該評分相對簡單，用于靜脈溶栓出血風險預測，涉及變量4個：年齡、基線NIHSS評分、基線血糖和血小板計數，總分為4分，對應的C值為0.69。

2.15 IST研究評分 國際卒中研究（International Stroke Trial，IST）評分是以IST-3試驗中1515例患者為基礎研發的，預測靜脈溶栓出血，IST-3評分納入變量包括年齡、NIHSS評分、血糖水平、高血壓病史、心房顫動、抗血小板藥物、糖尿病、腦白質疏松和CT可見梗死灶。該評分預測sICH的C值為0.68，預測預后不良的C值為0.71[41]。

2.16 S I H S 評分 癥狀性顱內出血評分（symptomatic intracranial hemorrhage score，SIHS）是根據泰國一項多中心研究結果研發的，該模型涉及6項變量，包括：瓣膜性心臟病、溶栓前抗血小板聚集藥物服用情況、溶栓前收縮壓、基線NIHSS評分、血小板計數和溶栓過程中是否靜脈使用抗高血壓藥物。該研究內部驗證ROC曲線下面積為0.75。該研究同時對該評分與HAT、MSS、SITSSICH、SEDAN、GRASPS評分做比較，結果顯示該評分與上述幾種評分相比具有較好的預測效果[42]。

3 急性缺血性卒中血管內治療預后預測評分

3.1 THRIVE評分 血管事件總體健康風險量表（totaled health risks in vascular events，THRIVE）評分2010年由A.C.Flint等[43]根據兩個多中心臨床試驗數據制定，用于預測血管內治療的預后，由基線NIHSS評分、年齡、高血壓、糖尿病及心房顫動5項指標組成，總分9分，THRIVE評分對良好預后的預測OR值為0.608（P＜0.05）。后續外部驗證證實該模型對血管再通后出血轉化風險也有很好的預測效果[44]。

3.2 HIAT評分 休斯敦動脈內血管再通治療（Houston intra-arterial recanalization therapy，HIAT）評分是2009年由美國學者Hen Hallevi等[45]通過對在休斯敦卒中中心接受血管內治療的190例患者進行回顧性分析制訂，最終確定相關變量包括年齡、NIHSS評分、血糖水平3項，總分為3分，研究發現HIAT評分和接受血管內治療患者出院時預后呈負相關。后續人們對該評分又進行了改進升級，在該評分的基礎上加入了ASPECTS評分，并對相關變量給予重新賦值，成為改進版的HIAT2評分。其分值為0～10分，各項分值為：年齡（≤59歲：0分；60～79歲：2分；≥80歲：4分），血糖（＜150 mg/dL：0分；≥150 mg/dL：1分），NIHSS評分（≤10分：0分；11～20分：1分；≥21分：2分），ASPECTS評分（8～10分：0分；≤7分：3分）。研究證實，HIAT2評分≥5分時患者出院時預后較差[46]。

3.3 SAD評分 SAD（stanford age and diffusion-weighted imaging，SAD）評分是美國學者2015年制定，選入年齡和DWI的梗死灶體積兩個獨立相關因素，結果表明SAD評分對接受血管內治療患者出院時預后具有預測價值[47]。

3.4 P R E 評分 匹茲堡血管內治療反應（Pittsburgh response to endovascular therapy score，PRE）評分是基于多中心卒中血管內治療數據庫研發的，用于預測急性前循環閉塞血管內開通患者的預后。通過對多種因素分析推導，最終得出分值計算公式為：PRE評分=年齡（年）+2×NIHSS評分-10×ASPECTS評分。在模型研發之初，研究者認為評分在-24～49分時，血管再通治療后更有可能得到好的預后，同時研究者還對該評分與多種評分（SPAN、THRIVE、HIAT2、iScore評分）進行了比較，結果表明PRE評分優于這些評分模型[48]。

4 總結和展望

方便而又準確的AIS血管再通治療預后預測模型能為臨床醫師制訂診療方案提供有力的幫助，大大提高腦梗死早期治療的效果，減少不良預后；同時，便于患者和家屬了解病情，促使患者及家屬配合醫師對治療方案做出更合適的選擇，使醫療資源得到充分合理的利用；甚至，在未來進行相關科學研究時，對病例的快速篩選也有所幫助。

不同的預測模型有其各自的優勢和局限性，一個優秀的AIS早期預測模型首先應該具有較高的靈敏度及特異度，同時涉及的相關變量應盡可能少，依賴較通用、快速的輔助檢查方式，通過簡單的計算，能快速適用于臨床實踐。綜合上述評分發現各種評分所涉及的變量多有交叉、近似，通過優化、創新能在很大程度上提高預測評分模型的準確性。相信未來隨著相關研究的不斷深入，有關評估模型也在不斷優化、推陳出新，在不遠的將來將會有更多高效的預測模型為臨床、科研服務。

【點睛】本文回顧總結了近年國內外研發的急性缺血性卒中血管再通治療預后預測模型的研究進展。