我國神經眼科專科醫師培養及學科發展現狀淺述

楊柳，瞿遠珍

神經眼科學是一門臨床交叉、邊緣學科，是眼科學的一個新興分支，橫跨眼科、神經內科、神經外科、耳鼻咽喉頭頸外科等多個專業，主要關注與眼部知覺和運動相關的神經系統疾病[1]。在歐美國家，神經眼科的發展非常成熟和規范。早在19世紀，歐美的神經眼科醫師就逐漸開始了神經眼科臨床工作，1974年和1976年分別成立了北美神經眼科協會（North American Neuro-Ophthalmology Society，NANOS）及國際神經眼科學會（International Neuro-Ophthalmology Society，INOS），同時，在北美醫院的眼科或眼科中心設有獨立的神經眼科專科，從事神經眼科工作必須經過神經眼科專科醫師的培訓。本文對神經眼科學科特點和我國專科醫師培養現狀進行總結，以期有助于臨床對神經眼科專業的理解和重視[2]。

1 神經眼科學的學科特點

神經眼科學是一門新興、邊緣學科，近年影像技術、神經和計算機等學科的快速進步奠定了神經眼科的發展基礎，受到眼科及神經科醫師的關注和重視，成為眼科的一個重要亞專科。神經眼科疾病是表現在眼部病征的腦與全身疾病的交叉，表現通常比較復雜，診斷和治療比較困難。許多神經科疾病首要癥狀表現在眼部，患者也經常在眼科首診。神經眼科疾病與其他神經系統疾病的診斷有一個突出的共同點：定位診斷和定性診斷。神經眼科診斷技術包括基本眼科檢查，如視力、眼底照相、視野及眼肌檢查，還包括神經影像檢查、超聲檢查、光學相干斷層掃描和視覺誘發電位、視網膜電圖等電生理檢查。定位診斷對神經眼科尤為重要，明確損害部位有助于推測疾病情況[3]。例如一個以“單眼視力下降”就診的患者，眼科檢查發現一側視盤水腫，一側視盤蒼白，頭部MRI和磁共振靜脈血管成像（magnetic resonance venography，MRV）排除顱內病變，大多數醫師就會以眼部缺血性視神經病變治療，如仔細詢問病史，患者還有持續頭痛史，曾有嘔吐史，這些癥狀提示患者可能有高顱壓。腦部病變不只有腫瘤、出血和炎癥等，還有顱內靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）形成，而MRI和MRV對較小的血管血栓形成顯示不良。CVST是一種少見的腦血管病，臨床表現多樣而缺乏特異性。視盤水腫是CVST患者眼部最常見的癥狀，早期水腫表現輕，臨床上可無任何癥狀，但是一旦顱內壓升高，視盤水腫持續的時間比較久，視神經纖維受損，就會發生視野損失，視力下降、失明甚至有生命危險。如果醫師能夠想到CVST的可能性，應該積極和神經介入科醫師溝通，進一步行DSA檢查，則可避免誤診、延誤病情，使患者早期得到有效治療。

在神經眼科疾病的診斷上，眼科醫師通常只關注眼球本身，而對與眼球相關的神經問題重視不夠、了解不多，所以采集病史和臨床檢查不完善；神經科醫師對顱腦神經系統很熟悉，但對神經系統造成的眼部損害比較陌生，因而對于伴有眼征的患者，往往需要眼科醫師來協助診斷。神經眼科疾病經常需要多學科的協同會診和治療，為患者確定最終治療方案、提出合理建議并及時向各相應的科室轉診，如顱內腫瘤向神經外科轉診，多發性硬化等脫髓鞘病向神經內科轉診，眼肌病、眼腫瘤等向眼科的各亞專科轉診等，體現了神經眼科學這一交叉學科的作用。

2 我國神經眼科醫師現狀

歐美國家神經眼科開始得比較早，培訓規范，與其相對成熟的學科設置相比，我國神經眼科起步晚、發展滯后、缺乏專業系統的神經眼科醫師培訓，住院醫師培訓期間雖然有眼科各個亞專科的培訓，但沒有神經眼科亞專科專業的培訓。成為一名神經眼科學醫師，不僅要具有扎實的眼科基礎知識，還需要相關的多學科的基礎知識儲備，要有發散性思維及綜合分析判斷能力，要有良好的與其他學科醫師溝通的能力。

在我國大部分神經眼科醫師由眼科醫師（主要是眼底病醫師）或神經內科醫師兼任，只有極少數醫院有專職的神經眼科醫師，也是從眼科醫師轉過來，沒有經過系統的培訓。目前，國內極少數綜合性醫院開設了神經眼科門診和病區，但系統的專科醫師培訓機制尚未形成，神經眼科畢業生也非常有限，而且他們畢業后因為大多數醫院沒有神經眼科平臺，往往不能從事神經眼科專業工作，造成稀有人才浪費；另一方面，有些醫院有條件、有技術、有病源可以進行神經眼科專科的建設，但是一個新專科的建立需要科室培訓人才、醫院政策扶持、相關科室的協助，不是一蹴而就的；此外，由于神經眼科專業的復雜性，使得大部分醫師不愿意專門從事神經眼科工作，重視不夠，主要精力集中在白內障、青光眼、眼底病等這些基礎眼科疾病上，神經眼科只是副業。在我國大型的眼科中心，神經眼科也是非常弱小的專業組，甚至沒有。如何提升神經眼科的吸引力，搭建神經眼科的學術平臺，讓優秀的醫師加入到這個隊伍中來，整體提高我國神經眼科的學術水平及學術影響力是亟待解決的問題。

3 我國神經眼科發展及未來

2011年中華醫學會眼科學分會批準成立了神經眼科學組，填補了我國眼科學領域學科專業建設的空白[4]。從2011年起每年舉辦一次全國神經眼科學術會議及神經眼科學科骨干培訓班，每年還有北京協和醫院、中國人民解放軍總醫院等舉辦各種神經眼科培訓班、進修班、講座，提供更多的交流機會及溝通平臺，普及神經眼科臨床知識，旨在更好地促進這一學科發展，讓更多的年輕醫師喜歡這個專業，愿意成為專職的神經眼科醫師。《中華眼科學》等專著中增加了神經眼科專欄，國內出版的神經眼科譯著和專著這幾年對國內神經眼科的發展也起到了重要的推動作用[5]。神經眼科醫師的培訓是非常重要的，但目前還沒有像住院醫師培養那樣有第一階段和第二階段的常規培訓，因此建立一個培訓基地是非常迫切的，這個基地需要神經科學、影像學等綜合實力強，有神經眼科醫師團隊，有充足的病源，醫院支持、政策扶持等才可能逐步建立，醫師的培訓不但要有所謂的“三基訓練”，即掌握基本理論、基礎知識和基本技能，更要突出其學科交叉性，應和其他普通眼科醫師培訓不同，應該是“基于問題的”和“以病例為基礎的”培訓，注重實踐性[6-7]。

神經眼科疾病如視神經炎、缺血性視神經病變、后視路疾病有逐年升高的趨勢。隨著醫學影像學、計算機技術及相關學科的發展，越來越多的眼科及非眼科醫師開始關注神經眼科，必將推動神經眼科向前發展。我國神經眼科學科專業奠基人之一的童繹教授，半個多世紀以來致力于Leber遺傳性視神經病變研究，取得了突出成就，并為推動我國神經眼科專業發展和神經眼科學組創立做出了重要貢獻，2016年他在中華醫學會眼科學分會第五屆全國神經眼科學術大會上獲得我國神經眼科學“終身成就獎”。我國解放軍總醫院神經眼科科研團隊對視神經炎的研究成果處于世界領先水平。我國神經眼科事業步入了蓬勃發展的階段，必將激勵更多的醫師投入到神經眼科學的工作中來，匯聚更多力量促進神經眼科事業的發展。