視網膜脫離合并白內障手術前后眼軸長度的對比觀察

駱丹艷 洪逸萍 杜爾罡*

玻璃體切除伴硅油植入是治療復雜視網膜脫離的主流手術。若患者伴白內障，則常同時行白內障超聲乳化+人工晶狀體植入。眼軸長度（AL）是影響人工晶狀體度數的主要因素，每0.1mm的眼軸長差異約導致術后0.28～0.3D的屈光誤差異［1］。研究發現43%～67%的誤差是因術前生物測量不準確而非人工晶狀體計算公式選擇［2］。臨床上對于視網膜脫離合并白內障患者，術前需準確測量AL用于計算人工晶體的度數。本文比較視網膜脫離合并白內障手術患者硅油植入術前、硅油狀態下、硅油取出后的AL變化，為人工晶體度數的選擇提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年8月本院先后行玻璃體切割硅油填充聯合白內障超聲乳化+人工晶體植入術、硅油取出術患者49例（50眼），其中男27例（28眼），女22例（22眼），年齡41～74歲，平均（61.68±13.45）歲。硅油采用德國蔡司公司RT SIL-OL 5000，硅油填充量約（4.76±0.82）ml。眼內硅油填充時間3～8個月，平均5.2個月。納入標準：（1）玻璃體切割術前散瞳裂隙燈檢查晶狀體混濁，無懸韌帶松弛或斷裂，間接眼底鏡下及B超提示視網膜脫離，有手術指征。（2）硅油順利填充與取出，術后無明顯長遠并發癥。（3）視網膜脫離復位一次成功，無二次復發性視網膜脫離發生。（4）手術均由同一有經驗醫師完成。

1.2 方法 所有患者檢查均在眼科特殊檢查室進行，并由同一檢查熟練的醫師操作。硅油植入術前、硅油狀態下（一般為取油手術前）、取油3個月后分別用AL-Scan（NIDEK，co.LTD）測量AL，測量時讓患者盡量注視儀器中的紅色固視燈，如患者看不到注視燈，則盡量保持被測眼為正位，以便使測量路徑盡量與視軸重合，測量6次。硅油狀態時選擇“Silicone filled，Pseudophakic”模式。當信噪比（SNR）≥2.0時則認為屬有效測量，取儀器分析的平均值。3次測量均得到有效數據納入分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件。手術前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

49例（50眼）患者中，3次測量均得到有效數據42眼［男24例（24眼），女18例（18眼）］，其余8眼因晶體混濁明顯、視網膜脫離累及黃斑或配合不佳等原因未測得有效AL。42眼的測量數據納入最終統計分析。硅油填充狀態下測得的AL為（26.01±2.89）mm，顯著大于硅油植入前的AL（25.11±2.63）mm和硅油取出后的AL（25.23±3.23mm）差異有統計學意義（P＜0.05），但后兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

光學檢查法和A超是目前臨床最常用的測量眼軸長度的方法。IOL Master測量眼軸（光學檢查法）方便、無接觸、快速、準確、重復性佳，更易定位黃斑，其分辨率僅為0.01mm，十幾倍于普通聲波測量法。ALScan自帶三維自動追蹤和自動拍攝裝置，可以快速（10S）完成包括中央角膜厚度、前房深度、角膜曲率、AL、角膜白到白距離和瞳孔直徑等眼球生物參數的測量，具有高重復性和高可靠性。AL-Scan和IOL Master利用PCI原理，也證明比A超更具有重復性和準確性［3］。

AL-Scan對硅油眼的AL測量報道尚不多見。與超聲測量儀相比，AL-Scan有以下優勢：（1）其測量結果是視軸而非眼軸。在測量時要求患者注視激光發射點，這樣對于超聲測量儀難以準確測量的患者如高度近視伴后鞏膜葡萄腫者有優勢。（2）其在人工晶狀體眼和硅油眼的眼軸測量方面有一定優勢，因光速極快故其在各個介質間的矯正因子可以忽略不記。而超聲波在硅油和普通玻璃體的聲速不同［4］，雖然通過聲速調整法（目前常用的硅油眼超聲傳導速度為987m/s，而在普通玻璃體中的聲速為1532m/s）可以提高測量準確性，但因硅油后空間（RSS）和硅油與視網膜的間隙存在［5］，硅油眼的A超測量結果總是讓人不滿意。且有報道顯示硅油眼復查AL坐位較臥位更準確［6］，而坐位的A超檢測操作及患者所需配合度均要求更高，可重復性更差。

本資料中，硅油填充狀態下AL-Scan測得的AL比硅油植入術前測得的AL平均長0.9mm，比硅油取出術后測得的AL平均長0.78mm，與前人研究結 果 一 致［7］。Wang K 等［3］將 IOL-Master 測 得 的67只硅油眼AL，用公式推算改良，得到平均值為（24.76±2.38）mm，顯著大于硅油取出1個月后測得的 AL（24.26±2.49）mm（P＜0.01）。梁迎娟等［7］在27只高度近視伴視網膜脫離眼用IOL-Master進行硅油填充手術后AL測量值的變化，發現硅油填充3個月后的AL（29.338±0.727）mm顯著大于硅油植入前的AL（28.715±0.862）mm（P＜0.05）。謝海南等［5］也發現硅油填充眼AL顯著大于硅油填充術前和硅油取出術后AL?？赡苁遣Ａw切割術后，鞏膜穿刺口或周圍鞏膜變薄、拉伸及在術中或術后經常發生的一過性眼壓升高對眼球壁產生作用等因素均會導致眼軸長度的增長。

Parravano等［8］發現行后鞏膜加固術后的硅油眼取油 1周后的 AL（26.27±1.46）mm 與取油 前（26.16±1.23）mm差異無統計學意義（P=0.2）。王慧等［9］對23例硅油眼用IOL Master進行硅油取出術前、術后的AL測量，分別為（26.37±2.80）mm和（26.29±2.77）mm，差異無統計學意義。前者可能是由于研究的硅油眼已行后鞏膜加固術，故硅油植入對AL的影響減小。后者原因可能是鞏膜是由纖維結締組織構成，當纖維延伸到一定程度后，再增加拉力，纖維雖然仍會繼續增加，但增加的長度逐漸減小，這與氣球膨脹原理相同［7］。故高度近視眼硅油填充后眼軸增長長度反而小于正常眼硅油填充后眼軸增長長度。同時，高度近視眼球后鞏膜葡萄腫，眼軸測量也可能伴有一定的誤差。

而盡管硅油填充狀態的AL與硅油植入術前、硅油取出術后的AL變化結論不一致，但硅油取出術后AL與硅油植入術前AL差異無統計學意義，與之前報道［10］結論相一致，提示玻璃體切割術后及硅油填充狀態會對眼軸長度有一定的影響，但這個影響可能是可逆的。故視網膜脫離患者行玻璃體切割硅油填充聯合白內障手術時，無論Ⅰ期或者Ⅱ期植入人工晶體，建議參考第一次手術前的AL。