中醫藥治療糖尿病周圍神經病變的研究進展

張 歡，袁有才，張效科

（1．成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2．陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046）

糖尿病周圍神經病變（DPN）是在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現與周圍神經功能障礙相關的癥狀和（或）體征，是糖尿病較為常見的慢性并發癥之一[1]。慢性遠端對稱性的多神經病變（DSP）和自主神經病變（DAN）是其最常見的類型。臨床上主要表現為四肢末端對稱性麻木、蟻行、感覺減退、針刺樣疼痛等，歸屬于中醫“痹證”、“痿證”等范疇。該病嚴重影響患者的情緒、睡眠及生活質量，增加社會、家庭經濟負擔。

DPN的發病機制復雜，可能與慢性持續性高血糖、代謝紊亂（多元醇途徑增強、晚期糖基化產物積聚、氧化應激和脂質的改變）和心血管危險因素密切相關。現代醫學治療DPN是在控制血糖的基礎上聯合抗氧化、營養神經、改善代謝紊亂和三環類抗抑郁或抗驚厥類止痛藥，存在頭昏、嗜睡、藥物成癮性[2]等不良反應，依從性差，療效不佳。中醫藥博大精深，無論從內治或外治法出發探尋其病因病機和治療都取得了很大的進展，現將近幾十年來中醫藥治療DPN的臨床研究綜述如下。

1 病因病機

中醫古籍中無糖尿病周圍神經病變的病名，依據臨床表現與 “腿膝枯細，骨節酸疼”（《丹溪心法》）、“消渴日久，但見手足麻木、肢涼如冰”（《王旭高醫案》）、“消腎口干，眼澀陰痿，骨節酸痛”（《普濟方》）相關文獻記載，將其歸屬于“消渴病合并痹證、痿證”。早在上世紀70年代末期，呂仁和教授根據糖尿病周圍神經病變與“痹證”的密切聯系，又兼有“消渴病”的某些特征，命名為“消渴病痹痿病”，既說明了本病由消渴病引起，又指出了本病的臨證特點[3]。伍云洲[4]通過對2型糖尿病周圍神經病變證候研究，發現糖尿病周圍神經病機的核心為氣虛為本，血瘀等為標。謝春光教授[5]認為本病的病因病機為陰虛為本，燥熱為標，陰虛內熱，灼津為痰；或久病氣陰兩虛，痰瘀互結，阻滯脈絡；或病損及陽，以致陰陽兩虛，陽虛寒凝而致血瘀。龐國明等[6]認為本病病位在肌膚、筋肉、脈絡，以涼麻痛痿四大主證為臨床特點，屬本虛標實之證，氣虛、陰虛、陽虛失充為本，瘀血、痰濁阻絡為標，血瘀貫穿于整個病程的始終。

2 診 斷

參照2009年龐國明[6]等提出中國的DPN診斷標準。

3 治 療

3.1 內治法

中醫藥在防治糖尿病神經病變方面進行了大量研究并取得很大成績，成為臨床防治糖尿病神經病變的有效治療手段和途徑。現從分期分型方面加以論述。

3.1.1 專方專治

高彥彬等[7]認為DPN是由于肝腎虧虛，絡氣虛滯，脈絡瘀阻造成，應益氣補腎、化瘀通絡，選方糖絡寧（生黃芪、山茱萸、狗脊、續斷、丹參等）。高教授將210例DPN患者隨機分為治療組（105例，糖絡寧治療）和對照組（105例，甲鈷胺治療），治療3個月發現糖絡寧可明顯改善DPN患者臨床癥狀，提高神經傳導速度，改善機體氧化應激狀態，同時對麻木、針刺覺、踝反射等癥狀的改善優于對照組；總有效率優于對照組（89.9% vs 71.4%），未發現不良反應，值得臨床推廣使用。

3.1.2 二型論治

賈斌主任[8]從“久病損絡，久病多瘀”出發，認為DPN發病的病機主要是絡虛與絡瘀——絡虛致病，臟腑虧虛，氣血不足，生化乏源，不榮則痛；絡瘀致病，久病入絡，瘀血內生，脈絡阻滯，不通則痛。將DPN分為兩型：（1）氣陰兩虛型，治宜益氣養陰榮絡，佐以活血通絡，方用自擬榮絡通絡湯（黃芪、生地、當歸、白芍、熟地、丹參、地龍、威靈仙、雞血藤、葛根、黃精、麥冬、天花粉、甘草）；（2）瘀血阻絡型，治宜活血化瘀通絡，佐以補血榮絡，方用身痛逐瘀湯加減（桃仁、牛膝、紅花、地龍、川芎、秦艽、香附、羌活、當歸、沒藥、甘草、木香、赤芍、桂枝）。

3.1.3 三期論治

岳仁宋等[9]將DPN分為三期：早期病在皮毛，營衛不和，以黃芪桂枝五物湯甘溫益氣，通陽行痹；中期肌腠受累，氣虛絡瘀，以七味白術散健脾益氣、溫經通絡；晚期病入經髓，肝腎兩虛，以當歸補血湯合補陽還五湯補益肝腎、養血柔筋。

3.1.4 四型論治

呂仁和教授通過對《黃帝內經》的研讀與發掘，依據“脾癉、消渴、消癉”的相關論述，結合糖尿病發生發展的自然病程創立了消渴病中醫分期辨證論治方案[10]，將DPN分為四種基本的證型（氣陰兩虛，肝腎陰虛，脾腎陽虛和精虧髓乏）和八種癥候（脾胃燥熱、肝郁氣滯、脾胃濕熱、胃腸結滯、瘀血內阻、痰濕阻滯、濕熱下注、肝膽濕熱）；依據證型、癥候以選方用藥，如肝腎陰虛，瘀血內阻型，以活絡止消丸（木瓜、丹參、狗脊、川斷、川芎、衛矛、土鱉蟲、水蛭、蜈蚣）補益肝腎、活血化瘀通絡[11]。

3.1.5 五型論治

鄒如政[12]根據DPN氣陰虧虛是主因，痰瘀痹阻、脈絡失養是病理基礎，血瘀貫穿全過程的特點，將其分為五型進行論治：氣虛血瘀型，治宜益氣活血，常用藥物有黃芪、黨參、赤芍、丹參、木瓜、水蛭等；陰虛血瘀型，治宜養陰活血，常用藥物有生地、玄參、麥冬、當歸、丹參、桃仁、雞血藤等；腎虛血瘀型，治宜補腎活血，常用藥物有山藥、山茱萸、附片、肉桂、僵蠶、地龍、丹參、川芎等；肝郁血瘀型，治宜疏肝理氣活血，常用藥物有柴胡、郁金、枳實、丹參、川芎、桃仁、雞血藤等；脾虛痰阻型，治宜健脾化痰，常用藥物有白術、茯苓、蒼術、陳皮、黃芪、麥芽、當歸、紅花、枸杞子等。

3.1.6 六型論治

李建國[13]將DPN分為六型進行辨證治療：氣虛血瘀型，治宜益氣養血，溫經通絡，方用黃芪桂枝五物湯加減；寒濕阻滯型，治宜散寒除濕，溫經通絡，方用獨活寄生湯合六味地黃丸加減；肝腎虧虛型，治宜補益肝腎，活血通絡，方用虎潛丸合芍藥湯加減；氣滯血瘀型，治宜行氣活血，化瘀通痹止痛，方用補陽還五湯加味；脾虛痰阻型，治宜益氣健脾，化痰通痹，方用茯苓丸合補中益氣湯加味；濕熱阻絡型，治宜清熱利濕，活血通脈，方用加味二妙散。

3.2 外治法

陳薇等[14]對2011年3月之前關于中藥外治法治療DPN隨機對照試驗文獻進行分析，發現中藥熏洗、穴位貼敷、藥熨等中醫外治法在改善DPN的癥狀及神經傳導速度方面有優勢。后續研究發現中醫針灸、溻漬、束悗、等也有獨特的優勢。

3.2.1 中藥熏洗

中藥熏洗法是外治法的一種，借助藥力、熱力雙重作用，將熏洗方劑趁熱進行熏蒸，待溫度適中時局部淋洗，屬溫熱療法，能刺激毛細血管和周圍神經，使肢端血管擴張，促進局部血液淋巴循環，起到疏通經絡、調整氣血、活血止痛的作用[15]。張磊等[16]通過循證醫學方法，對中藥熏洗治療各型DPN文獻進行分析，納入32篇文獻，2886例DPN病例，發現在常規降糖、營養神經、改善微循環的基礎上進行中藥熏洗可提高治療的總有效率、改善患肢神經傳導速度、降低血漿黏度，安全性方面僅1篇中的4例患者出現粟粒樣丘疹，說明中藥熏洗安全性高。納入的中藥熏洗復方中常用藥物頻次由多到少依次為紅花（28次）、桂枝（23次）、川芎（20次）、當歸（13次）、透骨草（13次），多為活血通經藥物。

3.2.2 針灸療法

針灸通過針刺、灸法作用于腧穴經絡增加周圍神經的血流量、改善電生理功能、增加神經因子含量、促進軸突與髓鞘修復等作用治療DPN[17]。潘鴻等[18]通過數據挖掘的方法，發現足三里、三陰交、曲池、陽陵泉、合谷穴治療DPN使用頻次最多，治療上以足三里、三陰交為核心，配合陽明經穴及背俞穴。李軍等[19]對18項隨機對照研究、1158名DPN患者進行臨床研究，提示針灸治療DPN在有效率、神經傳導速度改善方面明顯優于西藥對照組，未發現不良反應。劉海芳等[20]將120例陰陽兩虛的DPN患者隨機分為治療組（降糖、甲鈷胺配合艾灸治療）和對照組（降糖、甲鈷胺治療），2周后治療組總有效率（改善肢體疼痛及冷感）明顯高于對照組（90%vs81.6%），艾灸對DPN尤其伴有發冷癥狀的患者具有良好的治療效果。

3.2.3 穴位貼敷療法

穴位貼敷源于上古，在《五十二病方》中發現部分外治藥方多為貼敷制劑，雖未見腧穴記載，但見或直接貼于創面，或貼于局部刺激點處。潘立民等[21]對32例DPN患者行中脘、天樞、足三里、脾俞、腎俞等穴位貼敷（當歸、桂枝、木通、細辛、白芍、甘草諸藥研磨，生姜汁調糊）治療與安慰劑及西藥組相比，有效率明顯升高（86.7%、70%、63.3%）。

3.2.4 溻漬療法

溻漬療法是中醫特色的外治法，用敷料直接將藥物通過皮膚表面滲透進入組織內，發揮活血化瘀、通絡止痛、益氣固表等功效。樂玲君等[22]通過中醫溻漬法（紅花、艾葉、乳香、沒藥、路路通）治療28例DPN患者，發現溻漬法能有效改善TCSS評分及神經反射，增加療效，提高患者生活質量。

3.2.5 束悗療法

“束悗療法”源于《內經》，屬于傳統推拿療法，通過“緩按快放/快按緩放”的手法按壓四肢大血管或大神經干的循行經絡，達到疏通經絡、活血止痛的目的，與現代醫學血管按壓術異曲同工[23]。劉鵬等[24]對30例DPN患者行束悗推拿法治療，對比甲鈷胺組，發現治療組的總有效率明顯高于甲鈷胺組（93.33%vs80%），安全方便價廉，實驗研究亦證明傳統“束悗療法”能改善DPN大鼠下肢坐骨神經神經傳導速度，提高血管內皮生長因子含量[23]。

綜上所述，中醫認為DPN陰虛為本，痰濁為標，瘀血貫穿始終，治療時應分清標本虛實，內外治法相結合，取得了很好的療效。但中醫藥治療DPN仍存在不足之處：缺乏大樣本多中心隨機對照臨床研究；相關循證醫學納入文獻質量較低，缺乏嚴格隨機證據；中藥復方作用機制研究較少；④尚無統一的辨證分型和治則標準。在今后的臨床研究中，應著重中藥復方作用機制的研究，建立統一的辨證和療效標準，通過動物實驗和藥理實驗篩選最有效的方劑，進一步明確藥物作用機理，增加高質量的循證醫學證據，提高臨床療效。