27例多發性骨髓瘤合并腎功能不全患者護理分析

梁文娜 張紅娟

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是由于骨髓中克隆性漿細胞異常增生分泌單克隆免疫球蛋白或M蛋白的血液系統惡性疾病。中位發病年齡60歲左右，其典型的臨床表現為貧血、感染、骨痛、腎功能不全及高鈣血癥等。其中有20%～50%左右的MM患者在確診時已進展至腎功能衰竭階段［1］。合并腎功能衰竭的MM患者，常規化療同時需要進行血液透析治療，總體預后較腎功能正常者差?，F總結本院血液科及腎臟病科MM合并腎功能不全患者27例，將其治療中的護理經驗總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2016年1月本院收治MM腎病患者27例，其中男16例，女11例，中位年齡56.7歲，其診斷符合MM標準［2］。其中IgG腎病 18例，IgA腎病 4例，輕鏈型腎病5例。所有27例患者中，血肌酐水平均＞177μmol/L，有5例患者血肌酐＞442μmol/L，有行血液透析的指征。

1.2 治療方案 20例患者行PICC置管術，7例患者行頸內靜脈置管術。17例患者予PD（硼替佐米/地塞米松），4例患者予PAD（硼替佐米/吡柔比星/地塞米松），6例患者予PCD（硼替佐米/環磷酰胺/地塞米松）。其中設定血肌酐水平均＞177μmol/L為腎功能衰竭，＜132.6為腎功能正常［3］。

1.3 治療結果所有入組的患者平均治療4～6個療程，其中5例患者化療過程中聯合血液透析治療。其療效評判依照國際骨髓瘤評判標準（IMWG）進行，劃分為完全緩解（CR）、非常好的部分緩解（GVPR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）、進展（PD）。27例患者中5例達完全緩解，14例達部分緩解，5例病情穩定，3例因病情進展死亡，其中主要不良反應為周圍神經病變及骨髓抑制。

2 護理

2.1 與疾病本身相關護理 （1）骨痛護理：MM由于骨髓瘤細胞在骨髓中克隆性增殖，導致骨質破壞嚴重，部分患者合并高鈣血癥。大部分患者常全身疼痛及病理性骨折甚至并發截癱［4］。患者骨痛入院后給予安撫，消除疼痛帶來的焦慮抑郁，疾病活動期時囑臥床，避免患者起床后造成或加重病理性骨折，遵醫囑給予雙膦酸鹽抑制骨折破壞。對疼痛劇烈的患者，運用數字疼痛評分，數字范圍0～10，0代表“無痛”，10代表疼痛無法忍受［5］，對于＜5分患者給予適當安慰，必要時并遵醫囑給予非甾體抗炎藥；＞5分患者遵醫囑給予曲馬多或鴉片類藥物，并記錄使用后疼痛改善情況及藥物的副作用。對于已經出現病理性骨折的患者請骨科醫師會診，協助骨折的治療。（2）貧血護理：MM患者常合并不同程度的貧血，主要原因包括骨髓瘤細胞大量異常增生抑制正常紅系細胞增生以及腎功能衰竭導致球旁細胞分泌的促紅細胞生成素分泌減少；另外化療藥物的骨髓抑制也會引起貧血。輕度貧血患者囑其多休息，避免運動量過大影響心肺功能，多進食富含鐵豐富的食物如瘦肉、蝦類及菠菜之類；中度及重度貧血患者囑其多臥床，給予吸氧，避免走動后引起暈厥、摔倒等情況發生。治療上根據患者情況可給予輸注懸浮紅細胞，促紅細胞生成素減少患者可尊醫囑給予皮下注射促紅細胞生成素。本組患者中貧血的有23例。4例行紅細胞輸注的，5例給予EPO治療，頭暈乏力等癥狀好轉。（3）感染護理：MM患者由于克隆性漿細胞存在，抑制了正常漿細胞的生存，從而顯著減少正常免疫球蛋白的產生，體液免疫系統功能受到抑制；另外T細胞生存也受到抑制，細胞免疫系統功能減弱。所以MM患者常合并各種感染，如上呼吸道感染、肺部感染等。發生感染的患者，根據主管的醫師醫囑，按時按頻率給予抗生素治療，做到有樣必采原則如痰培養時咳出深部痰液、尿培養時取清潔中斷尿液、抽取血培養等做到雙側雙瓶血培養，皮膚消毒感染，避免表皮葡萄球菌等細菌污染，影響治療結果。高熱不退患者給予退燒藥物時，應密切關注藥物副作用，關注有無出汗及檢測血壓水平，避免應大量出汗導致血容量不充足引起休克產生?；颊呷朐汉笪窗l現感染情況，做好預防感染護理準備，給患者病房定期消毒，減少探視時間，家屬探視時囑其帶口罩，有上呼吸道感染者，家屬拒絕探視。并囑其不要進食不潔食物及辛辣刺激等食物，進食后囑患者行康復新及依信漱口，大便后清洗肛門，女性患者囑其保持會陰部清潔。白細胞減少的患者給予層流床罩預防感染。若反復感染或嚴重的感染危及生命時候可考慮使用免疫球蛋白，在大劑量激素使用的同時應預防卡氏肺孢子菌肺炎和真菌感染［6］。（4）血液透析護理：MM患者臨床有惡心嘔吐、乏力、尿量減少等癥狀，肌酐進行性上升達到血液透析指征時可行血液透析治療，清除體內肌酐及尿素等相關毒素。行血液透析前需行股靜脈置管，置管處導管因固定妥善，并保持清潔干燥，應定期換藥，并注意無菌操作及手的清潔衛生。血液透析時若因超濾過快、超濾量過大等一些原因導致患者血壓偏低，若患者出現低血壓癥狀心電監護提示低血壓存在應立即告知醫生，并減慢透析量或暫停透析，遵醫囑給予適當補液，并監測患者血壓情況。本組患者中5例行血液透析，過程中均有輕度血壓偏低，補液后好轉。

2.2 與化療藥物相關護理 （1）周圍神經病變護理：MM周圍神經病變發病率高，臨床上主要表現為感覺神經、運動神經及自主神經受損的癥狀及體征。其病因分為兩類，第一類骨髓瘤疾病本身相關的周圍神經病變，包括M蛋白、繼發性代謝異常、腫瘤壓迫及浸潤；第二類藥物治療相關周圍神經病變，硼替佐咪治療相關、沙利度胺治療相關、長春新堿及順鉑治療相關等［7］。通常表現為麻木、灼熱、蟲爬、觸電等感覺，有痛覺過敏，分布如手套及襪子樣，部分患者有軀體劇烈的疼痛。本組病例中，2例嚴重的疼痛不能耐受的患者停用硼替佐米，并按照疼痛指南給予止痛治療，并補充彌可保及維生素B。5例患者出現輕微手腳麻木，給予補充彌可保后好轉。嚴重周圍神經病變患者停藥后癥狀恢復慢，可聯合疼痛科及針灸推拿科會診，制定治療及恢復方案。（2）化療藥物副作用護理：化療藥物對血管有腐蝕作用，所以化療藥物避免從外周血管進入體內，應由深靜脈進入，從而避免化療毒性藥物引起靜脈炎以及其他并發癥的出現?；熕幬飼鸸撬枰种疲瑢е氯毎麥p少，可能引起感染出血等風險。對于3～4級骨髓抑制患者，注意預防感染、出血等風險，若有發熱出血等臨床表現積極回報醫生，根據醫囑給予抗感染及成分輸注血小板治療。另外使用阿霉素類藥物時應注意心臟毒副作用，注意關注心電監護波形，若有患者出現胸悶、心悸、胸痛等癥狀應積極告知醫生給予相關檢查如心臟超聲、心電圖、BNP、肌鈣蛋白等，并囑患者臥床、吸氧。

2.3 安寧療護探索 安寧療護近幾年來引起關注度較高，旨在提高患者的生命質量，以期患者能夠安寧、平靜、無痛苦、有尊嚴地走完人生的最后階段［8］。其主要的內容主要包括下面幾方面：（1）身體照護：身體的舒適是富有同情心的照護的核心特點；（2）文化和持續照護；（3）心理和精神照護；（4）社會方面的照護；（5）心靈、信仰和存在方面的照護；（6）臨終患者的照護；（7）道德、法律和宗教方面的照護［9］。需要以控制癥狀，以提高生活質量為主的姑息治療的疾病如惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、腎功能衰竭等，當疾病進展進入終末期均可進入安寧療護模式。作者對其中1例進展MM患者進行安寧療護探索實踐。（1）心理健康支持?；颊邔Ρ旧砑膊〉目謶只蛘呋熯^程中產生并發癥及副作用對患者產生巨大軀體及心理的創傷，并出現一定程度的情緒障礙，影響患者的生活質量及康復，并有可能加速病情的進展［10］。所以作者對該患者進行一定程度宣教及心理疏導。責任護士跟患者建立良好的關系，取得患者信任，運用治療成功的案例給予患者鼓勵，并有戰勝疾病的信心。跟其溝通盡量讓其說出可能引起焦慮或抑郁的原因，給予心理安慰，并對上述原因進行分析。并告知患者化療前后應注意事項，發生化療副作用及其他相關并發癥時，及時反饋給主治醫師，采取相應的措施。（2）家屬病情談話告知。家屬的心理也是安寧療護中的一項內容，作者配合主管醫師告知患者家屬疾病的發生發展情況，讓家屬充分了解疾病相關知識，選擇合適的治療方案，安慰其情緒變化，并指導其安慰患者情緒。（3）提供相應的善后指導。對于該例臨終的患者，告知其家屬腫瘤晚期患者不可治愈性，積極搶救可能會增加患者痛苦，該家屬表示放棄進一步氣管插管或至ICU進一步就診以及其他有創診治，并簽署放棄氣管插管等告知書，告知其善后相關的服務如善后處理流程等。安寧療護需要多學科共同合作且需要多方面的療護過程，目前作者所做的有許多不足和不規范的地方，并且困難重重，今后通過更多的努力，進一步提高本院安寧療護的水平。

3 小結

MM是漿細胞在骨髓中克隆性增生導致高鈣血癥、貧血、腎功能不全及骨折破壞的血液系統惡性疾病，中老年發病率高，合并腎功能衰竭總體預后差。以硼替佐咪為主的聯合化療緩解率高，本資料通過對本院27例MM患者進行相關護理并總結相關經驗，并進一步探索了安寧療護在臨床護理的運用。