小兒心臟手術后急性腎損傷研究進展

曾志華，劉志剛*

（中國醫學科學院 北京協和醫學院 泰達國際心血管病醫院，天津 300457）

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是小兒先天性心臟病術后常見的一種并發癥，既往報道其發生率10%～45%，新生兒甚至高達60%，顯著延長重癥監護室（ICU）和呼吸機時間，增加病死率。本文對近年 AKI診斷標準、小兒心臟手術后AKI的危險因素、AKI生物標志物、AKI治療進展及預防進行綜述。

1 AKI診斷標準

2002年急性透析質量倡議組創建了RIFLE標準，因為缺乏對AKI的一致定義[1］，隨后做了一些修改。RIFLE標準適用于包括兒童（兒科RIFLE；pRIFLE）[2］。隨后是急性腎損傷網絡（AKIN）標準，擴展了AKI的診斷，包括在48小時內血清肌酐增加小于0.3 mg/dL的患者[3］。2012年改善全球腎臟病腎臟預后組織（KDIGO）整合了RIFLE，pRIFLE和AKIN分類系統[4］。制定了新的診斷標準：48小時內Scr增加≥0.3 mg/dL（26.5 μml/L）；已知或推測過去7天內Scr升高≥基線值1.5倍；尿量＜0.5 ml/kg·h，持續6小時以上。

2 小兒心臟手術后 AKI的危險因素

小兒心臟手術后 AKI 危險因素方面，主要包括以下：低齡、低體重、紫紺、長時間體外循環、復雜畸形、術前心衰、再次手術等為術后AKI發生的危險因素。多數相關研究結果顯示，體外循環、低體重、低齡、圍手術期大量輸血、術中低血壓等為術后發生AKI的獨立危險因素，但是某些危險因素仍具有爭議。

體外循環作為術后發生AKI的獨立危險因素被廣泛接受。機制可能為：（1）血流動力學改變；（2）體外循環大量炎性介質產生；（3）腎臟組織缺血再灌注損傷；（4）體外循環對紅細胞的機械破壞；（5）血液稀釋[5-7］。

Seon Hwa L等[8］回顧性分析了135名年齡≤18歲，接受心臟手術的患兒。使用兒科pRIFLE標準對AKI進行定義和分類；19例患者（14.1%）發生AKI：17例AKI的嚴重程度分類為風險（R），2例AKI分類為損傷（I）。體重，身高，體表面積和術前機械通氣為AKI發生的獨立危險因素。并且術前通氣與AKI嚴重程度密切相關。較高的pRIFLE分類與腹膜透析發生率增加，術后機械通氣時間延長和住院時間延長呈正相關。

謝學良等[9］回顧分析了3839例接受體外循環下心臟手術患兒，其中有281例發生AKI，總發生率為7.3%，其中58例（1.5%）行腹膜透析治療。 年齡、體表面積、血肌酐水平、血尿素氮水平、血β2微球蛋白，術中體外循環時間、主動脈阻斷時間、最低直腸溫度及術后速尿使用量為術后AKI發生的相關危險因素；而術前肌酐水平、血尿素氮水平、血β2微球蛋白、術中體外循環時間、主動脈阻斷時間為術后AKI發生的獨立危險因素。

3 AKI生物標志物

目前急性腎損傷（AKI）的診斷很大程度上取決于功能性生物標志物血清肌酐和少尿，導致診斷延遲和預后惡化。目前正在研究新型生物標志物有助于早期AKI的診斷以及預測其嚴重性。胱抑素C和中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）是目前正在臨床上使用的生物標志物。胱抑素C是腎小球濾過的標志物，不受肌酐的固有限制，特別是性別，肌肉質量和容量超負荷。大多數醫院都廣泛使用測量方法。最近的兩項薈萃分析顯示血清胱抑素C超過血清肌酐，作為AKI發病率和嚴重程度的預測因子[10-11］。一項針對心臟手術后兒童的前瞻性多中心研究顯示，體外循環開始后6小時內胱抑素C可獨立預測AKI的發展[12］。NGAL是腎小管損傷的標志物，并且適用于損傷早期。尿NGAL為0.83的AUC顯著改善了單獨臨床模型的預測風險，并與AKI的嚴重程度和持續時間密切相關[13-14］。

4 AKI治療進展及預防

大多數AKI發生在圍手術期，盡管AKI患者使用利尿劑的有效性存在爭議[15］，但袢利尿劑是治療少尿癥的主要方法。由于較長的體外循環時間和停循環時間與較高的AKI發生率相關，因此兩者都應盡可能縮短。體外循環后的改良超濾已被證明可以減少容量超負荷，減少術后失血，減少輸血和改善術后心室收縮功能[16］。不必要的輸血通過多種機制介導AKI的發生，包括炎性改變和血液溶解釋放的游離鐵[17］。通過腹膜透析進行術后腎臟替代治療的用途和時間因中心而異。最近的研究表明，在體外循環后早期使用腹膜透析可以縮短機械通氣時間和ICU停留時間，減少正性肌力藥物的使用和降低死亡率[18-20］。雖然腹膜透析的機制尚不完全清楚，但腹膜透析可減輕水腫，改善腎臟灌注，并且有研究認為可清除促炎性細胞因子。未來腎臟替代療法向小型化方向發展[21］。雖然已經有大量的研究致力于尋找術后AKI的治療藥物，但是尚未發現療效很確切的藥物。

5 討 論

術后AKI的預防和治療，主要是確定那些AKI風險增加的人是非常重要的，最重要的目標是預防，以幫助降低發病率和死亡率。結合生物標志物可以幫助早期識別。一旦確定，早期干預包括避免使用腎毒性藥物，減少體外循環時間，避免容量超負荷和早期開始腎臟替代治療可能會改善臨床結果。