冠脈介入術后支架內再狹窄治療進展

顏 安，孔令閣

（內蒙古民族大學第二臨床醫學院，內蒙古 呼倫貝爾 022150）

上世紀七十年，在瑞士開展第一例經皮球囊冠狀動脈擴張成形術（PTCA），拉開介入治療嶄新的一頁，由于客觀條件限制，術后ISR發生率約30%[1］，隨后金屬裸支架以及藥物洗脫支架的應用使ISR發生率降至10%左右[2］，雖然ISR發生率逐年降低，但仍是冠脈介入治療（PCI）的難題。ISR治療多以球囊血管成形術、支架植入、冠脈搭橋等治療為主，本文就ISR的治療進展進行簡述。

1 球囊治療

1.1 普通球囊

球囊血管成形術治療ISR主要通過壓迫支架及血管壁上的新生動脈粥樣硬化斑塊，但擴張的斑塊會造成內膜損傷，血栓形成，導致閉塞動脈，在術后六個月內，靶病變部位發生再狹窄的幾率在30%，所以目前治療ISR多主張以球囊血管形成術聯合支架植入或藥物球囊。

1.2 切割球囊

切割球囊是在非順應性球囊表面縱向安裝3～4個金屬刀片，刀片被折疊在球囊材料之內，送至病變部位，擴張球囊后刀片伸出球囊外，能夠使狹窄部位有序的擴張，減少撕裂，防止球囊側滑等問題，然而在冠脈介入支架內再狹窄的治療上，切割球囊與普通球囊相比，沒有減少復發性ISR與主要心臟不良事件（MACE）的發生率。

1.3 藥物球囊

藥物球囊導管與球囊血管成形術導管類似，但球囊表面覆蓋有抗增殖藥物藥物、間隔物或賦形劑的復合物，在臨床應用最廣泛的為紫杉醇藥物球囊（PCB），紫杉醇具有高度的親脂性，有利于血管壁的吸收與保留，且抗沖刷能力強，能擴散到動脈壁的深處，有效的抑制平滑肌細胞及內膜細胞的增殖，在治療再狹窄有其獨特的優勢。與藥物洗脫支架相比，它避免了ISR病變中的多個支架支撐層，縮短了雙重抗血小板治療的持續時間，減少不良事件的發生。在一項使用普通球囊與PCB治療ISR比較實驗中，6個月時再狹窄發生率為普通球囊組43%，PCB組5%（P=0.002），12個月時，MACE發生率普通球囊組31%，PCB組4%（P=0.01），藥物球囊在治療ISR優于普通球囊[3］。Xu B[4］等學者認為紫杉醇支架（PES）與PCB在治療洗脫支架再狹窄，9個月管腔丟失率以及12個月的復合臨床事件率上兩者之間差異不顯著。

2 藥物洗脫支架植入

球囊血管成形術為部分病人提供一種恢復血運的方法，但它也有一定的局限性，血管重塑與新生內膜增生均是引起ISR的主要原因，藥物洗脫支架能夠提供機械支撐以及緩慢釋放抗增殖藥，抑制ISR發生的主要原因-平滑肌細胞及新生內膜細胞增殖。Siontis[5］等的一項薈萃表明在ISR治療策略中，第二代藥物洗脫支架用于治療ISR擁有更好的遠期效果，藥物球囊治療也能獲得等同效果，明顯優于單純球囊擴張、金屬裸體支架等方案。Giacoppo[6］在一項關于4880名ISR患者治療薈萃中表明，藥物洗脫支架與藥物球囊具有相似的功效，遠期MACE發生率明顯低于其他治療方法。

3 冠狀動脈搭橋術

隨著球囊及支架技術的進步，以及影像學指導和輔助藥物治療，經皮冠狀動脈介入治療目前是心肌血運重建最常用的方法，而在一些特殊情況下冠脈搭橋將是更好的選擇，在彌漫性病變及左主干病變中，與PCI相比，CABG手術與有著更好的臨床結果以及更好的血管造影結果。如合并高風險疾病如糖尿病、嚴重心功能全冠脈搭橋可作為首選。

4 血管近距離放射治療（ICBT）

腔內近距離放射治療通過抑制細胞增殖，達到治療ISR，適用于治療新生病變、無支架再狹窄和ISR，手術和術后不良事件發生率很低[7］。Negi SI[8］等對186名DES-ISR患者（283例病變）進行ICBT治療，6個月時TLR的發生率為3.3%，1年時為12.1%，2年時為19.1%，3年時為20.7%，ICBT治療復發性DES-ISR是安全的。

5 展 望

綜上所述，根據現有證據表明，DES和DCB為ISR患者提供了最佳的臨床和血管造影結果以及遠期效果，相信隨診科學技術不斷的發展越來越多的新治療方法，新材料的出現，在不遠的將來冠脈支架內再狹窄會得到更加有效的解決。